Lupus eritematoso sistemico

El lupus eritematoso sistémico

 Es una enfermedad inflamatoria crónica, de causa desconocida multisistémica, de carácter autoinmune. Es el prototipo de enfermedad autoinmune, caracterizada por la producción de anticuerpos contra componentes del núcleo celular y que afecta varios sistemas del organismo. Clínicamente es una enfermedad muy heterogénea; se caracteriza por exacerbaciones y remisiones sucesivas. El origen del nombre es desconocido, el término ‘lupus’ significa ‘lobo’ en latín, tal vez debido a que el rostro inflamado del paciente adopta una gran similitud con la cara arañada de un lobo. El término lupus se atribuye al médico del siglo xii Rogerius, quien lo utilizó para describir el eritema malar clásico.

Epidemiología

 Él LES es una enfermedad que afecta en particular a la mujer joven. Su pico de incidencia ocurre entre los 15-40 años. Él LES, junto a la artritis reumatoide, es una de las enfermedades inflamatorias del colágeno más frecuentes. La incidencia anual es de 7 por 100 000 habitantes y su prevalencia de 1 por 2 000 habitantes. No obstante, su prevalencia varía por grupos étnicos y raciales.

Patogenia

 La patogenia de esta enfermedad aún no está totalmente dilucidada. Sin embargo, la teoría más aceptada es la que reconoce que la interacción entre múltiples factores es capaz de desencadenar el LES. Se conoce que las alteraciones funcionales están dadas por la hiperproducción de autoanticuerpos, debido a la hiperrespuesta de las células B y la depresión de la respuesta de las células T. Sin embargo, se desconocen los mecanismos moleculares que originan esta respuesta, así como los genes desencadenantes.

 En las tres últimas décadas por diversos estudios Realizados se ha avanzado en la comprensión de los mecanismos patogénicos de esta enfermedad, los que se han resumido en cinco factores  LES principales: factores genéticos, factores ambientales, desregulación inmune, inflamación y daño celular-hístico, y mecanismos de perpetuación del daño.

Factores genéticos 

En el LES se ha demostrado, una elevada agregación familiar, anormalidades serológicas en la misma familia y asociación con otras enfermedades autoinmunes. El LES se ha asociado con ciertos genes HLA clase II, que condicionan susceptibilidad para la enfermedad y que devienen en marcadores genéticos, entre estos: HLA DR3, DR2, DR7, DR4.

 Factores Ambientales 

A pesar de que la relación entre los agentes ambientales y la patogenia del LES no ha sido totalmente esclarecida, está demostrado que desempeñan un papel como desencadenantes de la enfermedad. Entre estos factores se invocan:

‒ Radiación solar: Los rayos ultravioletas de la radiación solar, al actuar sobre los queratinocitos de la piel, son capaces de alterar el ADN aumentándole su antigenicidad, y de esta forma estimulan la expresión de anticuerpos.

 ‒ Agentes infecciosos: Este efecto ocurre mediante dos mecanismos propuestos: activación policlonal B inducida por antígeno (Ag) y producción de anticuerpos de reactividad cruzada entre antígenos de un mecanismo de similitud molecular a autoantígenos.

 ‒ Drogas: Se ha reconocido una larga serie de medicamentos como inductores de LES, con títulos altos de anticuerpos antinucleares. Este fenómeno se manifiesta primordialmente en individuos que son altos acetiladores lentos, por medio de la metilación del ADN. Entre estos medicamentos se señalan: procainamida, hidralazina, sulfamidados, por mencionar algunos.

‒ Hormonales: El papel inmunoestimulador de los estrógenos y el inmunoprotector de los andrógenos, fundamenta la gran incidencia de esta enfermedad en la mujer fértil. La prolactina, a través del eje hipotálamo-hipófisis-sistema inmunitario, participa en la patogenia del LES.

Desregulación del sistema inmunitario A 

este factor se le atribuye un papel crucial en la patogenia del LES, trastorno mediado por varios eventos:

 ‒ Pérdida de la tolerancia autoinmune.

 ‒ Autoantígenos.

‒ Alteraciones funcionales de los linfocitos T y B.

 ‒ Desbalance de citocinas.

‒ Producción exagerada de autoanticuerpos.

‒ Trastornos de la red idiotipo-antiidiotipo.

Los autoantígenos procesados y presentados a los monocitos desencadenan una respuesta similar a la de antígenos extraños. La pérdida de la tolerancia está relacionada con disminución o fallo de la apoptosis (muerte celular programada) y con la supervivencia de clones de linfocitos autorreactivos. También se ha demostrado que esta pérdida de la tolerancia periférica puede ser causada por déficit de las células supresoras (linfocitos TCD8) o por activación de clones de TCD4 autorreactivos. Además, los antígenos propios resultan inmunogénicos y despiertan una respuesta autoinmunitaria.

Inflamación y daño celular-hístico

 Los autoanticuerpos son capaces de mediar un daño o disfunción hística o enzimática por unión al antígeno respectivo. Sin embargo, la expresión clásica del daño por mecanismos inmunitarios en el LES está representado por los complejos inmunes. La exagerada expresión de inmunocomplejos sobrepasa la capacidad del sistema inmunitario para regularlos, por lo que al final, ellos circulan libremente, se depositan en la membrana basal de múltiples tejidos, activan los mecanismos inflamatorios y el complemento. De manera tal, que los linfocitos T citotóxicos (TCD8), las citocinas y por último, el marcado y diverso daño vascular debido a la profusa activación de células endoteliales, contribuyen al daño inflamatorio. Todos estos mecanismos justifican el daño hístico recurrente y diverso observado en el LES.

Mecanismos de perpetuación del daño

 Finalmente, están presentes mecanismos de perpetuación que hacen del LES una enfermedad crónica, entre los que se encuentran: respuesta inmunitaria por expansión clonal de memoria, disfunción celular que favorece la expresión de anticuerpos y la generación permanente de autoantígenos

Cuadro clínico

 Clínicamente el lupus se caracteriza por su evolución crónica con periodos de exacerbaciones que alternan con remisiones, debido a la afectación de diversos órganos y sistemas del organismo.

El inicio de la enfermedad se puede presentar en dos variantes: una forma solapada, lenta, progresiva, con manifestaciones generales, fiebre, artralgias; o de manera explosiva, muy aguda, como una enfermedad diseminada grave que se acompaña de fiebre, postración, pérdida de peso y anemia, con toma de múltiples órganos como riñón, piel, corazón o sistema nervioso y requiere la administración de glucocorticoides.

Síntomas generales 

Las manifestaciones generales pueden presentarse en el inicio de la enfermedad, al preceder a la sintomatología típica o sistémica semanas o meses antes, también suelen presentarse durante los periodos de actividad. Entre estas figuran la astenia, anorexia, pérdida de peso, artromialgias y un síndrome febril prolongado de causa desconocida.

...