Adm. De Empresas

ENCUESTA CONDICIONES DE SALUD Y DE TRABAJO

El programa tiene como finalidad promover Hábitos de Vida y Trabajo Saludables.

Esta información será manejada confidencialmente en beneficio de su salud.

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DATOS GENERALES

FECHA

NOMBRE

NOMBRE DE LA EMPRESA

CIUDAD:

SEXO: HOMBRE MUJER

EDAD (años) ESTATURA. (m) PESO (k)

IMC:

OFICIO ACTUAL

ACTIVIDAD QUE REALIZA:

TIEMPO EN EL OFICIO ACTUAL AÑOS MESES

DEPENDENCIA

Marque con equis (x) la respuesta seleccionada. No deje espacios en blanco

1. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES? SÍ NO

1.1 Enfermedades del corazón?

1.2 Enfermedades de los pulmones como asma, enfisema, bronquitis?

1.3Diabetes (azúcar alta en la sangre)?

1.4Enfermedades cerebrales como derrames, trombosis, epilepsia?

1.5 Enfermedades de los huesos o articulaciones como artritis, gota, lupus, reumatismo, osteoporosis?

1.6Enfermedades de la columna vertebral como hernia de disco, compresión de raíces nerviosas, ciática, escoliosis o fractura?

1.7 Enfermedades digestivas?

1.8 Enfermedades de la piel?

1.9 Alergias en piel o vías respiratorias?

1.10Trastornos de audición?

1.11Alteraciones visuales?

2. ¿EL MÈDICO LE HA DIAGNOSTICADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES O CONDICIONES? SÍ NO

2.1 Hipertensión arterial o tensión alta?

2.2 Colesterol o Triglicéridos elevados?

3. ¿HA SENTIDO O TENIDO EN ALGUN MOMENTO EN LOS ULTIMOS 6 MESES? SÍ NO

3.1Dolor en el pecho o palpitaciones

3.2 Ahogo o asfixia al caminar

3.3Tos persistente por más de 1 mes

3.4Pérdida de la conciencia, desmayos o alteración del equilibrio

4. ¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES HABITOS O COSTUMBRES? SI

NO

4.1Fuma? (No importa la cantidad ni la frecuencia)

4.2Toma bebidas alcohólicas semanal o quincenalmente (no importa la cantidad)

4.3 Practica deportes de choque o de mano tipo baloncesto, voleibol, fútbol, tenis, squash, ping – pong, beisbol, otros mínimo 2 veces al mes?

4.4 Realiza actividad física o deporte menos de 3 veces por semana?

5. ¿EL MEDICO LE HA DIAGNOSTICADO EN LOS ULTIMOS 6 MESES ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES EN MIEMBROS SUPERIORES (BRAZOS) O INFERIORES (PIERNAS)? SI NO

5.1 Enfermedades de los músculos, tendones y ligamentos como desgarros, tendinitis, bursitis, esguinces, torceduras?

5.2 Enfermedades de los nervios (síndrome del túnel del carpo u otros)

5.3. Fracturas

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