Copago Sanitario

Introducción

Es sabido que en el mercado sanitario se propone 2 estrategias para controlar los costes de la atención sanitaria, que muchas veces se dan juntas.

Una es tratar de modificar los costos por el lado de la oferta actuando sobre la remuneración a médicos, hospitales, mutualistas, proveedores, etc.; y la otra es actuar sobre la demanda a los servicios de salud, éste es el objetivo del presente trabajo.

La aversión al riesgo del consumidor/paciente y la incertidumbre acerca del futuro estado de la salud crean una propensión a adquirir algún tipo de aseguramiento médico, ó de tipo obligatorio como lo es la ley de FONASA en nuestro país para los trabajadores incluídos en ella.

Ahora bien el aseguramiento ofrece incentivos para un consumo excesivo de servicios sanitarios, es lo que se conoce como riesgo moral ex – post. En este contexto se asume que un individuo hace un uso excesivo de ciertos servicios sanitarios.

El seguro de salud responde a este riesgo moral a través de la necesidad de transferir parte del coste de la prestación sanitaria al paciente en forma de copago. Es a través de éste entonces que se intenta regular la demanda en los servicios asistenciales.

Obviamente esto trae como consecuencia una inequidad de acceso al sistema, por el hecho que aquellos individuos con rentas más bajas y quizás los más enfermos sean los que menos puedan acceder al sistema por el hecho de tener que pagar de su bolsillo (“gasto de bolsillo”), el monto de este copago que en muchas ocasiones es muy alto.

Es sabido que en muchos países europeos y americanos existe el copago, con puntos a favor y en contra a su utilización, veremos cómo es la evolución del copago en nuestro país:

Proceso Histórico y regulación:

El copago existe para todas las IAMCs en nuestro país, no así para los prestadores públicos ni los seguros privados, en estos últimos depende de cada seguro qué prestación está gravada con copago y cual no.

Ahora bien hasta 1993 (para el caso de las IAMC) solamente se podía cobrar copago a consultorio y ticket de medicamentos, a partir de este momento se pasó a cobrar órdenes por prácticamente todas las prestaciones que ofrecen, siempre referido a los servicios ambulatorios.

Estos copagos no eran uniformes entre las mutualistas y esto se convertía obviamente en un punto de competencia del mercado y sobre todo para atraer a los trabajadores amparados por el BPS, considerando además que en ese entonces las mutualistas cuyo padrón de socios era mayoritariamente de BPS eran las que mejor estaban económicamente.

La mayoría de las campañas publicitarias para atraer socios usaban el copago sanitario como un punto muy a favor para tomar la decisión de hacerse socio o no.

Existió un proceso histórico de regulación y desregulación en el sector por parte del Estado sobre las cuotas y sobre los copagos, en tal sentido: hasta 1992 existío un control sobre un tope máximo que era uniforme para todo el sector y se ajustaba por paramétrica. En 1992 existío una liberalización por parte del Estado que se mantuvo hasta 1999 en que hay un semicontrol con fijación de topes máximos y ajustes periódicos autorizados por el Ministerio de Economía y Finanzas y ajustado según paramétrica.

Hasta el año 2000 y en el marco de una política de estabilización, el Gobierno ha tendido a frenar la evolución creciente de las cuotas IAMC, de modo tal que repercute directamente en el IPC (dado el peso relativo que tiene la cuota en la canasta de dicho índice), y simultáneamente alcanzar un equilibrio financiero en el subsistema de la seguridad social. Pero estas medidas afectan negativamente los ingresos del sistema IAMC. Con el objetivo de compensar financieramente dicho efecto, se liberan los precios de las tasas moderadoras de la demanda, de modo tal que éstas se transforman en fuentes de financiación del sistema (11% de los ingresos operativos en 1998).

En cuanto a los efectos de los copagos sobre la demanda de servicios, en el número de consultas cada 1.000 afiliados se observa una disminución en el período 1994-1997 en relación al período 1991-1993, coincidente con un aumento en el valor real de los copagos. El promedio de consultas para el período 1991-1993 fue de 5,41, mientras que en 1994-1997 fue de 5,08, lo que implica un descuento del 6,1%. No obstante, no se observa una tendencia a que el valor de este indicador siga disminuyendo en el tiempo (tabla 6). Datos extraídos de Gac Sanit v.16 n.1 Barcelona ene.-feb. 2002

El impacto mayor se produciría en los sectores de menores ingresos, afectando la accesibilidad económica a la consulta ambulatoria, lo que aumentaría seguramente la utilización de los servicios del sector público, y pudiendo además repercutir negativamente sobre los costes de las IAMC al no facilitar el acceso a las actividades preventivas en el primer nivel de atención. Por otro lado, el efecto disuasorio del copago en la utilización de servicios es similar en procedimientos de mayor o menor efectividad demostrada, por lo que los mecanismos de coparticipación de costes no serían efectivos para reducir la demanda superflua.

Conclusiones

El sistema IAMC, fuertemente regulado en precios y prestaciones, enfrenta un mercado en el cual sus más directos competidores, los seguros privados -tanto los que ofrecen cobertura con grados diversos de amplitud, como los estrictamente parciales-, actúan en un marco desregulado que les permite desarrollar acciones que promueven la captación de la población más joven y de menor morbilidad. Se ha configurado un escenario de competencia con sesgos que favorecen a empresas de aseguramiento privado (servicios de emergencia móvil, seguros privados propiedad de las mismas y otros de carácter internacional, entidades sanatoriales privadas, etc.). En particular, las emergencias móviles transfieren costes de internación a las IAMC y al sector público. Han surgido y se han desarrollado aprovechando nichos de mercado fruto de la ineficiencia del sistema IAMC, logrando brindar prestaciones de menor coste y con notoria mayor eficiencia en determinados segmentos del mercado. Esto les permite operar con copagos bajos o nulos, captación de demanda creciente y mayor éxito empresarial.

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