Empresa DISTRIBUIDORA MINCORP, C.A.

DATOS DE LA EMPRESA

RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR (El nombre del empleador aplica cuando la empresa no posee razón social)

Fecha:

           /           /            

DIRECCIÓN PRINCIPAL

CIUDAD:  :                      CARACAS                                             ESTADO                       MIRANDA                                                         URBANIZACIÓN                        LOS RUICES                                  

AV./CALLE:         AV PPAL. DE LOS RUICES, C/C PASCUALE GIORGIO                  EDIFICIO/TORRE/CASA:     EDIFICIO PRINCIPAL 1                      PISO/OFICINA N°:          PISO 3   OFICINA 31-A                CÓDIGO POSTAL:              1070            

DIRECCIÓN FISCAL (como aparece en el RIF)

CIUDAD:  :       CARACAS                                              ESTADO                        MIRANDA                                             URBANIZACIÓN                  LOS RUICES                            

AV./CALLE:        AV PPAL. DE LOS RUICES, C/C PASCUALE GIORGIO                 EDIFICIO/TORRE/CASA:         EDIFICIO PRINCIPAL 1                   PISO/OFICINA N°:           PISO 3   OFICINA 31-A                     CÓDIGO POSTAL:           1070            

DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL (Documento constitutivo / Última reforma de existir):

NOMBRE DE REGISTRO:  :                               Fecha:   :                                Folio:  :                                      Tomo:  :                                  

EMPRESA SUJETA AL COBRO DEL IVA :

SI       NO          (En caso negativo, anexar comprobante)

RIF: J  X     G       C           J-30612321-0                                        

N° de NIL:                           En trámite  :  

IVSS N°:             Por Asignar:    

|

CONTRIBUYENTE ESPECIAL:SI       NO    

Otros Impuestos Nacionales o

Municipales:                  

ACTIVIDAD ECONÓMICA (Valide la actividad económica de su empresa en el instructivo de llenado):

CANTIDAD TOTAL DE TRABAJADORES:          

TELÉFONOS: :                    

FAX: :                                          

SECTOR: Público:        Privado:       Mixto:  

RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL PATRONO, COMO APARECERÁ EN LA TARJETA (Solo permite 21 caracteres)

 ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

PRODUCTO:

Alimentación:  

Juguete:  

Escolar:    

Salud:    

Beca:    

Integral:      

Integral Especial:    

Integral Plus:    

Guardería:    

Otros:    

Límite Máximo de Abono por Tarjeta

Bs.              

Bs.            

Bs.              

Bs.            

Bs.  .          

Bs.  .          

Bs.              

Bs.          

N/A

Bs.                        

Monto Promedio Mensual de Abono

Bs.            

Bs            

Bs.            

Bs.            

Bs.              

Bs.            

Bs.              

Bs.          

N/A

Bs.                        

Frecuencia de Abono o Pago.

Mensual          

Trimestral        

Semestral        

Otro: _________

Mensual          

Trimestral        

Semestral        

Otro: _______

Mensual          

Trimestral        

Semestral        

Otro: _______

Mensual        

Trimestral      

Semestral      

Otro:_______

Mensual          

Trimestral        

Semestral        

Otro:________

Mensual          

Trimestral        

Semestral        

Otro: _______

Mensual          

Trimestral        

Semestral        

Otro: _________

Mensual          

Trimestral        

Semestral        

Otro: _______

Mensual          

Trimestral        

Semestral        

Otro: _______

Mensual          

Trimestral        

Semestral        

Otro:________

REPRESENTANTES LEGALES

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TELÉFONO OFICINA

CORREO ELECTRÓNICO

V        E        Otro                            

V        E        Otro                            

V        E        Otro                            

PERSONA AUTORIZADA PARA TRÁMITES CON TODOTICKET

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TELÉFONO OFICINA

CORREO ELECTRÓNICO

V        E        Otro                            

DIRECCIÓN DE ENVÍO DE NOTIFICACIONES Y  FACTURAS

*Si la dirección de notificaciones no coincide con la de envío de facturas, favor indicarla en hoja anexa siguiendo este mismo esquema

PERSONA AUTORIZADA PARA RECEPCIÓN DE NOTIFICACIÓNES Y FACTURAS

NOMBRES Y APELLIDOS:                                

CARGO:                            

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: V        E        Otro                            

TELÉFONO:                                  

CORREO ELECTRÓNICO:                                                                          

MUNICIPIO:                                          

PARROQUIA:                                  

URBANIZACIÓN:                  

AV / CALLE: :                                      

EDIFICIO/CASA: :                                      

PISO/OFICINA/Nº: :                                              

CÓDIGO POSTAL: :                                      

CIUDAD: :                                                  

ESTADO:  :                                      

DIRECCIÓN DE ENTREGA DE PLASTICOS (TARJETAS)

* De poseer más de un punto de entrega su ejecutivo le enviará un formato digital con la información requerida

CÓDIGO DEL PUNTO DE ENTREGA:                                                                                                                      

(Abreviatura o palabra clave de la dirección de entrega, puede ser alfanumérico y contener ocho caracteres.  Ejemplo: ofic102, sucursal, rest12  Esta información es requerida para crear el archivo Solicitud de Tarjetas)

CIUDAD: :                                        

ESTADO:                                                    

MUNICIPIO: :                                                      

PARROQUIA:                                    

URBANIZACION: :                                

AV / CALLE: :                                                

EDIFICIO/CASA:  :                                              

PISO/OFICINA/Nº: :                            

PUNTO DE REFERENCIA:  :                                                          

CÓDIGO POSTAL: :                

PERSONAS AUTORIZADAS PARA RECIBIR PLÁSTICOS (Es obligatorio indicar dos personas autorizadas)

CARGO

NOMBRES Y APELLIDOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TELÉFONO OFICINA

CORREO ELECTRÓNICO

V        E        Otro                            

V        E        Otro                            

RESPONSABLE DE RECEPCIÓN DE USUARIO Y CLAVE

NOMBRES Y APELLIDOS HHH

CARGO

:                                                                                    

CÉDULA DE IDENTIDAD

V         E                                                  

TELÉFONO

CORREO ELECTRÓNICO: