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Enviado por hkano77 • 19 de Marzo de 2017 • Informe • 946 Palabras (4 Páginas) • 206 Visitas
1. ANAMNESIS
Identificación: 8.000.000
Nombre y apellidos: Ramón de Jesús Pérez Rúa
Sexo: M Edad: 87 Estado Civil: Viudo Escolaridad: 2° de primaria
Lugar de nacimiento: Medellín, Antioquia Procedencia: Antioquia
Ocupación: Pensionado Religión: Católico
Dirección de la residencia: Cra. 80 No. 80-80 Teléfono: 280 80 80
Tipo de vinculación al sistema general de seguridad social en salud: Contributiva
EPS: Salud Total
Persona responsable: Natalia Pérez Parentesco: Hija
Dirección: Cra. 80 No. 80-80 Teléfono: 280 80 80
Fuente de información-estado mental: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Estado de salud: Cómo percibe el usuario su estado de salud? Enfermo
Describir: Paciente con dificultad respiratoria (EPOC)
Problema de salud principal: Dificultad respiratoria
Revisión por sistemas – Quejas del usuario: Paciente refiere dolor torácico-cefáleo y dificultad para respirar (disnea)
Antecedentes personales y familiares (sólo registrar los hallazgos positivos)
Antecedentes Personales Familiares
HTA
Dislipidemias
Infartos X X
ECV – Isquemia
DM
Asma – Epoc X
TBC
Cáncer X
Osteoporosis
Artritis reumatoidea X
Caídas – Fx X
Convulsiones
Enfermedad renal
Alergias
Qx
Mentales
Gineco obstétricos Menarca
Menopausia G: P:
A: C: M: FUM:
Última
Citología:
Otros
Medicación actual (mirar historia clínica institucional)
Nombre Dosis
Inhaladores A necesidad
Aspirina 100 1 al día
Tratamiento no farmacológico: fisioterapia para la artritis, ejercicios continuos.
Hospitalizaciones anteriores (duración, causa, fecha): por asma 1 semana en Abril de 2000, accidente laboral 15 días traumatismo con fractura en miembro inferior derecho.
Perfil sicosocial día típico: se levanta temprano antes de las 07:00 horas, desayuna, hace una corta comida, pasa el día en su vivienda viendo televisión, durmiendo, en la tarde vuelve a caminar de 5 a 10 minutos come y se acuesta a dormir.
Hábitos: tabaco
Actividades ocupacionales: Recreación, sueño
Relaciones familiares activas (vínculos – visitas): convive con sus tres hijos, esposa y nietos.
Fuentes de ingreso: Pensión
2. Examen físico cefalocaudal
Técnica de inspección, palpación, percusión, auscultación.
Aspecto general: paciente en buen estado físico, pese a su edad, con notoria dificultad para respirar.
Signos vitales Rango normal en adulto
P/A 100/60 mmHg
Pulso 61 x minuto
Temperatura 35.5° C
Respiración 12 x minuto
Valoración nutricional:
Peso 71 kg Talla 1.70 cm
Clasificación estado nutricional: su peso es acorde a su altura
Anamnesis alimentaria: Refiere que se alimenta saludablemente ya que ingiere vegetales, frutas, proteínas, harinas, líquidos, carbohidratos.
Piel y faneras: Piel en buen estado con una pequeña úlcera en la parte frontal de la cabeza
Cabeza, cuello y órganos de los sentidos: Cabeza y cuello simétricos, utiliza gafas para la visión, audición en buen estado, sentido del olfato sin afecciones, gusto a todos los alimentos, sin dificultad en el tacto.
Cardíaco: Eletrocardiograma sin anomalía, con antecedentes de preinfartos.
Respiratorio: Dificultad respiratoria con diagnóstico determinado de EPOC hace 3 días.
Mamas: sin anomalías
Abdomen: simétrico sin dolor a la palpación
Genitales: Orina de características normales, genitales sin ninguna anomalía
Extremidades – Osteomuscular: miembros superiores simétricos sin anomalías, cicatriz en miembro inferior izquierdo por fractura.
Vascular perisférico: sin anomalías
Neurológico – estado de conciencia: Consciente y orientado en tiempo, espacio y persona.
Sistema sensitivo: sensibilidad al dolor, gusto, tacto, etc.
Sistema motor: sin dificultad en la marcha
3. Valoración
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