Caso clinico psicologico

República Bolivariana de Venezuela

Hospital Psiquiátrico “Dr. José Ortega Durán”

Postgrado de Psiquiatría y Salud Mental Comunitaria

Caso Clínico

Dra. María Victoria Torres García

C.I. 18.612.313

Residente de 2do año de Postgrado

Septiembre, 2014

Ficha Patronímica:

Motivo de consulta:

VbFam: “Lo traemos porque ya no podemos controlarlo, está agresivo, no duerme, ha vendido casi todo, no deja de hablar y dices cosas que no tienen sentido”.

VbPac: “Estoy aquí para demostrarle a mi familia que lo que digo no es mentira, necesito mi certificación de salud para poder seguir atrapando a la mafia”.

Enfermedad actual:

Se trata de paciente masculino de 46 años de edad, natural de Maracay – Edo. Aragua, procedente de Valencia – Edo Carabobo. Con antecedentes de enfermedad mental desde hace 8 años, ameritando 3 hospitalizaciones psiquiátricas previas, siendo la última de ellas en el año 2011, egresando por mejoría bajo la impresión diagnóstica de Trastorno Bipolar Episodio actual Maníaco con síntomas psicóticos, en tratamiento con 1) Olanzapina (Zyprexa Zydis®) 5mgs VO OD y 2) Acido Valproico (Valcote®) 500mgs VO BID, que cumple irregularmente hasta hace dos (2) meses, cuando lo abandona de forma voluntaria y progresiva. Familiar (Hermana) refiere inicio de episodio actual hace quince (15) días aproximadamente cuando comienza a presentar: humor exaltado e irritable VbFam “Está muy acelerado y hostil, se pone bravo con cualquier cosa, él no es así normalmente”, heteroagresividad verbal y física hacia familiares y terceros VFam “Nos grita, nos golpea, no solo a nosotros, también se mete con los vecinos, a ellos también les grita y les tira piedras”, aumento de la actividad intencionada VbFam “Está muy inquieto, no se queda tranquilo, hace una y otra cosa, está incontrolable, ha desarmado varios aires acondicionados en la casa para arreglarlos, lo hace una y otra vez”, verborrea VbFam “Habla muchísimo y muy rápido, no deja de hablar, de cualquier cosa saca un chiste”, conducta desinhibida e indiscreciones sexuales  VbFam “Está muy exhibicionista, se quita la ropa en la calle y le muestra los genitales a la gente, no tiene pudor, cree que es muy atractivo”, conducta imprudente VbFam ”Ha vendido casi todas sus cosas, ya casi no queda nada en su casa, dice que necesita dinero para viajar a Italia a hablar con el Papa”, disminución de la necesidad de dormir VbFam “No duerme nada desde hace 3 días, parece que no se cansara, no deja dormirá nadie”, ideas delirantes megalomaníacas VbFam “Dice que es de la inteligencia, que está trabajando para acabar con la mafia italiana y que es manager de Oscar D’León”, ideas delirantes erotomaníacas VbFam ”Dice que es muy atractivo y que cualquier mujer puede enamorarse de él, que las mujeres caen a sus pies cuando él camina”, motivo por el cual es traído a éste centro psiquiátrico, donde posterior a valoración se decide su ingreso.

Examen mental de ingreso (18/04/13):

Paciente quien ingresa al consultorio de manera voluntaria, en compañía del personal de enfermería, luce aseado, bien arreglado, vestimenta llamativa de colores fluorescentes (Camisa naranja, bermuda amarilla, zapatos deportivos verdes), colabora a la entrevista, fija la mirada de forma penetrante al entrevistador, actitud hostil, seductora y exhibicionista (se baja la bermuda durante la entrevista para mostrar que no usa ropa interior), vigil, orientado en persona y lugar, parcialmente en tiempo, hiperproséxico. Lenguaje de tono y volumen alto, verborreico, prolijo, descarrilado, soliloquios en algunas ocasiones. Pensamiento taquipsíquico, con fuga de ideas. Ideas delirantes megalomaníacas VbPac “Yo soy de la inteligencia, trabajo para el gobierno, soy amigo de Chávez, soy el encargado de acabar con la mafia italiana, para que no toquen al presidente. Sé manejar todo tipo de armas, tengo mucho dinero y bienes. Hablo italiano, francés, inglés, alemán y las lenguas muertas, porque viajo por todo el mundo, voy a ir a Italia uno de éstos días a hablar con él Papa para solucionar la permisividad con las mafias”, ideas delirantes persecutorias VbPac “Me busca la mafia italiana para matarme, ellos quieren eliminarme para que no los acabe, me persiguen a donde voy, también quieren meterse con mi familia para hacerme daño”, ideas delirantes erotomaníacas VbPac “Todas las mujeres caen rendidas a mis pies, yo tengo algo que a ellas les gusta, tengo muchas mujeres, soy un tipo chévere y atractivo, ¿qué más quieren ellas?”, niega trastornos sensoperceptivos pero impresiona por soliloquios, hipertimia positiva resonante a la ira, psicomotricidad aumentada por manierismos (mueve los brazos arriba y abajo, señala con el dedo, se persigna, todo esto en varias oportunidades durante la entrevista), sin consciencia de enfermedad mental y juicio de la realidad alterado.

Examen físico de ingreso:

• Signos vitales: PA: 110/70 mmHg    FR: 19 rpm     FC: 88 lpm           Temp: 36,5°C
• Piel: morena, normotérmica, hidratada, llenado capilar >2 seg, sin lesiones aparentes.
• Cabeza: normocéfalo, sin puntos dolorosos, ni reblandecimientos.
• Ojos: simétricos, pupilas isocóricas, normorreactivas, reflejos conservados.
• Nariz: simétrica, fosas permeables, sin secreciones.
• Oídos: conductos auditivos externos permeables.
• Cuello: móvil, simétrico, no se palpan adenomegalias.
• Cardiopulmonar: ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, sin soplos. Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados.
• Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan visceromegalias, ruidos hidroaéreos presentes.
• Extremidades: eutróficas, móviles, sin edema.
• Neurológico: vigil, consciente, resto como descrito en examen mental.

Antecedentes personales: (Datos aportados a su ingreso por la hermana y ratificados por el paciente y madre durante los controles)

• Niega eruptivas de la infancia.
• Asma bronquial durante la infancia.
• Dos intervenciones quirúrgicas a los 14 y 20 por varicocele.
• Intervención quirúrgica a los 34 años por vasectomía.
• Niega traumáticos
• Niega convulsiones

Antecedentes familiares: (Datos aportados a su ingreso por la hermana y ratificados por el paciente y madre durante los controles)

• Abuela materna: Viva, 88 años de edad. Con enfermedad mental que no precisa. Relación distante con el paciente por vivienda lejana.
• Abuelo materno: Vivo, 89 años de edad. Hipertensión Arterial Sistémica. Relación distante con el paciente por vivienda lejana.
• Abuelos paternos: Fallecidos. Desconoce datos.
• Madre (A.N): Viva, de 73 años de edad, hipertensa, en tratamiento regular. Ama de casa. Amorosa, alegre y protectora. Siempre está pendiente que el paciente tome tratamiento, pero cuando se descompensa delega la responsabilidad a sus otros hijos.
• Padre (A.P): Fallecido hace 8 años a los 68 años de edad, por Infarto de Miocardio, con antecedentes de Hipertensión Arterial Sistémica desde hace más de 20 años. De carácter dominante, iracundo y poco afectivo.
• Hermanos (2):

• A.P: Vivo, de 50 años, aparentemente sano. Obrero. De carácter dominante y poco afectivo, siempre se ha llevado bien con el paciente, pero son distantes, siempre está pendiente de llevar al paciente al médico cuando se descompensa.
• S.P: Vivo, de 49 años, aparentemente sano. Licenciado en Educación. Alegre y preocupado. Siempre ha sido muy cercano al paciente. Comparten juntos a menudo. Se afecta y aparta cuando el paciente se descompensa.  

• Hermana (Y.P): Viva, de 48 años, aparentemente sana. Alegre y cariñosa. Comparte poco con el paciente porque trabaja como Licenciada en Enfermería en un centro clínico privado.

• Hijos (3): 

• A.P: Vivo, de 25 años, aparentemente sano. Desconoce datos. Relación distante con el paciente por vivienda en el extranjero.
• E.D.P: Vivo, de 21 años, aparentemente sano. Buena relación con el paciente a pesar de vivienda lejana. Amoroso y atento, le gusta compartir con su padre cuando viene de visita.
• E.E.P: Vivo, de 13 años, aparentemente sano. Relación distante con el paciente por vivienda lejana. Retraído y poco afectivo, le gusta compartir con su padre cuando viene de visita.

Antecedentes psiquiátricos: (Datos aportados a su ingreso por la hermana) 

• 2006: Presenta 1er episodio caracterizado por: VbFam “Se escapaba de la casa. Salía en bermudas, sin camisa, sin zapatos. Hablaba mucho y no dormía nada. Vendió muchas cosas de la casa y se puso a apostar”, por lo que es llevado en contra de su voluntad, por su hermano mayor a una clínica psiquiátrica privada Cuerpo y Alma, en el estado Aragua, donde fue valorado e ingresan durante 15 días. Egresa por mejoría bajo la Impresión Diagnostica de Trastorno Psicótico Tipo Maníaco, en tratamiento con 1) Olanzapina (Zyprexa Zydis®) 10mgs VO OD, 2) Acido Valproico (Valcote®) 500mgs VO BID y 3) Clonazepam (Clonac) 2mgs VO BID, el cual abandona posteriormente. No manteniendo control psiquiátrico. 

• 2009: Presenta 2do episodio caracterizado por: VbFam “Un día sin razón comenzó a llorar mucho, no quería salir, no quería comer, no dormía de noche y dormía de día todo el tiempo, no tenía ganas de trabajar, decía que no servía para nada, que no tenía valor, que era mejor que se muriera, estaba inconsolable, quería morirse y se tomó unas patillas para suicidarse”. Es llevado de emergencia por sus hermanos al Hospital Carabobo Dr. Ángel Larralde, donde realizan lavado gástrico y refieren a centro psiquiátrico, por lo que es llevado al Hospital Psiquiátrico de Caracas, donde es valorado e ingresan durante 1 mes. Egresa por mejoría bajo la Impresión Diagnostica de Trastorno Afectivo Bipolar Episodio actual Depresivo Grave, en tratamiento con 1) Olanzapina (Zyprexa Zydis®) 10mgs VO BID, 2) Acido Valproico (Valcote®) 500mgs VO BID y 3) Sertralina (Zoloft®) 50mgs VO OD,  el cual abandona posteriormente. No manteniendo control psiquiátrico.

• 2011: Presenta 3er episodio caracterizado por: VbFam “Se escapaba de la casa nuevamente, se desnudaba, salía a la calle sin camisa y sin zapatos. No dormía nada, no se quedaba tranquilo, se metía en peleas en la calle, decía que era millonario”. Es llevado por sus hermanos a clínica psiquiátrica privada Cuerpo y Alma, nuevamente en contra de su voluntad. Es valorado e ingresan durante 1 mes. Egresa por mejoría bajo la Impresión Diagnostica de Trastorno Afectivo Bipolar Episodio actual Maníaco con síntomas psicóticos, en tratamiento con 1) Olanzapina (Zyprexa Zydis®) 5mgs VO OD y 2) Acido Valproico (Valcote®) 500mgs VO BID, el cual cumple irregularmente y abandona hace 2 meses , no manteniendo control psiquiátrico desde entonces hasta su ingreso actual.

Hábitos bio-psicosociales: (Datos aportados a su ingreso por la hermana y ratificados por el paciente durante los controles) 

• Niega consumo de drogas ilícitas, hábitos tabáquicos y alcohólicos.
• Hábitos cafeínicos: 2 tazas al día, marrón, con azúcar.
• Sexualidad:

• Heterosexual
• Sexarquia: A los 16 años.

• Relaciones de pareja:

• A los 16 años, mantiene noviazgo durante 2 años con una compañera del liceo. Se separan por cambio de residencia de su novia.
• A los 21 años, se casa, mantienen la relación durante 13 años, tienen tres hijos. Se divorcian por infidelidad del paciente.
• A los 35 años, se casa nuevamente, mantienen relación por 2 años. Se divorcian por infidelidad del paciente.
• A los 45 años, viven juntos desde hace 1 año, pareja actual estable, se llevan bien, son amorosos, les gusta compartir tiempo juntos y salir de viaje.

• Vivienda: vive con su última pareja, en vivienda propia. Sin embrago, viaja durante el mes en varias oportunidades a la casa materna, permaneciendo de 2-3 días generalmente con su madre.
• Laboral: Inicia experiencia laboral a los 20 años. Mantuvo un trabajo estable en Plantas CADAFE, desde donde lo jubilan en el año 2008. Desde  el 2009 hasta la actualidad trabaja como taxista con carro propio, donde percibe suficiente para mantenerse y darse algunas comodidades.

Ciclo Vital: (Datos aportados a su ingreso por la hermana y ratificados por la madre del paciente y el paciente durante los controles)

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