ENTREVISTA FAMILIAR PSICOLOGICA

Entrevista Familiar

I.- Datos de Identificación

Nombre del niño :_______________________________ Edad: __________________ Sexo: ___________________ Fecha de nacimiento: _______________________ Escuela: ___________________________________ Grado: ____________ Dirección: _________________________________________________________________ Teléfono: ____________________ Fecha de primera consulta: ____________________ Motivo: _____________________________________________________ Referido por: ________________ Atención anterior: ______ De que tipo, cuándo, dónde: ______________________________

II.- Datos Familiares

Nombre del Padre: ____________________________ Edad: _______________  Estado civil:____________________ Escolaridad: __________________________ Ocupación: ___________________________ Religión: ______________________ Dirección: ___________________________________ ___________________________________________________________

Nombre de la Madre : ____________________________ Edad: ______________  Estado civil:___________________ Escolaridad: __________________________ Ocupación: ___________________________ Religión: ______________________ Dirección: ___________________________________ ___________________________________________________________

Hermanos

III.- Antecedentes

Historia de pareja: ______________________________________________________________________________

-Factores físicos

1. Desarrollo prenatal  y natal

Embarazos previos: ___________________________________ Enfermedades de la madre o accidentes durante el embarazo (mes y situación): ________________________________________________________________________________________      Ambiente familiar (tensiones matrimoniales, económicos, etc.): ___________________________________________________

Parto: Natural:___ Cesárea: ___  Prematuro:___ a tiempo: ___ después de tiempo: ___ Simple:___ Gemelar: ___ Aplicación de fórceps: ___ Postura del bebe al nacer: ______________________________ Lloró al nacer: ____________________________ Comentarios extras: ______________________________________________________________________________________

Características del bebe: Peso: __________ Altura: ________ Respiración: _________ ___ incubadora: ____________ defectos y deformaciones: _________________________________________________________________________________________

1. Desarrollo de la primer infancia

Alimentación: Pecho___ artificial: ___ mixta: ___ Dificultad para la succión: _____ Comentarios extras: ____________________ _______________________________________________________________________________________________________     Edad a la que se sentó sin apoyo: _________________ sostuvo la cabeza: ________________ gateó: ______________________ Se paró:____ comenzó a caminar: ________ dentición: ________ destete: ___________ sus primeras palabras: _____________ frases: _______________ control de esfínteres: _______________________ Comentarios extras: ________________________ ________________________________________________________________________________________________________

1. Enfermedades que ha padecido

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IV.- Atmósfera emocional del niño

Lugar que ocupa el niño en la familia: _________________________________________________________________________ Hermanos  preferidos: ________________________________________ rechazados: ___________________________________ Disciplina: Rígida___ Suave ___  Explicar quién y cómo la imparte: __________________________________________________

Muerte de algún familiar: ___________________________________________________________________________________ Accidentes: ______________________________________________________________________________________________ Castigos graves: ___________________________________________________________________________________________

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