ENTREVISTA PSICOLOGICA

ENTREVISTA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: ________________________________________________________________

2. Lugar y Fecha de Nacimiento: _______________________________________________

3. Edad en años y meses: ______________________________________

4. Sexo: __________________________

5. Dirección: _______________________________________________________________

6. Grado escolar: __________________________

7. Escuela: _______________________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: _________________________________________________________________

Edad: _____________________

Ocupación: _____________________________________________________

Adicciones: ____________________________________________________________

Relación con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

1. Madre: ________________________________________________________________

Edad: _____________________

Ocupación: _____________________________________________________

Adicciones: _____________________________________________________________

Relación con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

1. Hermanos (as): _____________

Lugar que ocupa entre hermanos (as): _______________

Sexo y edad: _______________________________________________________________ _____________________________________________

Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

1.  Antecedentes familiares:

Médicos: __________________________________________________________________ Psiquiátricos: ______________________________________________________________

Tóxicos: __________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:

Embarazo: _________________________

Hijo deseado: _____________________

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): _____________________ _________________________________________________________________________

1. Período perinatal:

Parto: ________________________

Peso al nacer: _________________________

Talla al nacer: _____________________

Lactancia materna hasta los __________ meses, con biberón hasta ____________ meses.

Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________

Tipos de sólidos introducidos: __________________________________

Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: __________________________

___________________________________________

Dificultades para dormir: ___________________________________________

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.

Edad de gateo: ____________________

Edad de ponerse en pie: ________________________

Edad al caminar: _______________________

Inicio del lenguaje: _______________

Enfermedades médicas: __________________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________________

Problemas visoperceptivomotores: ____________________________________________ _________________________________________________

1. Antecedentes Escolares:

Nivel escolar: __________________________

Índice académico: __________________

Escuela: _____________________________________________________

¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ________________________________

Problemas escolares (académicos), (conductuales): _______________________________ ________________________________________________________________

¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________________________ ________________________________________________________________

¿Qué no le gusta de la escuela?: _______________________________________________ ________________________________________________________________

¿Cómo es con las tareas?: ____________________________________________________

¿Cómo maneja los útiles escolares?: ___________________________________________

¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con la maestra?: ___________________________________________ ________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los compañeros?: _______________________________________ ________________________________________________________________

1. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). ___________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿De qué edad son los niños con los que se relaciona? ______________________________

¿Qué tipo de juegos realiza? _________________________________________

1. ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: _______________________________

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¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________________________ ________________________________________________________________

¿Por qué cosas se pelea con otros niños?: _______________________________________ ________________________________________________________________

¿Qué lo hace feliz?: _________________________________________________________

¿Qué lo entristece?: _________________________________________________________

¿Qué lo enoja?: ____________________________________________________________

¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ____________________

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¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad? ____________________

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1. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ________________________________________

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