Entevista Adulto Mayor

ENTREVISTA A UN ADULTO MAYOR

1. Datos generales

Fecha de aplicación: _____/_______/______

Nombre: _______________________________________fecha de nacimiento: _____/_______/______

[pic 1]

1. EDAD:      

[pic 2][pic 3]

2. SEXO:        F                       M

3.DIRECCIÓN: ____________________________________________________________

3. TELEFONO:________________________________

[pic 4]

4.ESTADO CIVIL ACTUAL:                                                   [pic 5][pic 6][pic 7][pic 8]

                                               soltero/a       casado/a          viudo/a       concubinato   separado/divorciado

[pic 9]

5.HIJOS           SI                    ¿Cuántos? …………..             NO [pic 10]

6. NIETOSSI                      ¿Cuántos? …………..              NO [pic 11][pic 12]

7. VIVIENDA ACTUAL

Propia                   Renta                       Prestada                       De otros[pic 13][pic 14][pic 15][pic 16]

8. GRUPO CONVIVIENTE   ACTUAL

Sola/o                     C/ pareja                      C/ pareja e hijos                 C/ pareja, hijos, nietos[pic 17][pic 18][pic 19][pic 20]

[pic 21][pic 22]

C/ hnos/as                    Otros                   aclarar ____________________________

• Datos de las personas con las que vive

Nombre del Cuidador Responsable del Px. _______________________________________

9. INGRESO FAMILIARES (sumando lo que gana el grupo todo conviviente):

inferior 1000                1000 a 1500$                   1500 a 2000                +2000                  [pic 23][pic 24][pic 25][pic 26]

10. EDUCACÍON: Ultimo nivel de estudios alcanzado,          

  completar donde corresponda si es:    C: completo         I: incompleto

 Sin estudios            Primario              Secundario                  Terciarios                 Universitario     [pic 27][pic 28][pic 29][pic 30][pic 31]

[pic 32]

11. TRABAJA ACTUALMENTE: SI              En qué___________________________________

[pic 33]

                                                NO

    TRABAJÓ ANTES: SI                    En qué_______________________________________[pic 34]

                                      NO  [pic 35]

12. COBERTURA DE SALUD.

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IMSS                 ISSSTE               SEGURO POPULAR                           OTRO              

                                                                                                              ¿CUÁL? ___________                                                                                        

Médico de Cabecera

        NO                 SI[pic 40][pic 41]

Si TIENE: Grado de satisfacción:

          Excelente                       Muy Buena                      Buena                 Regular                   Mala[pic 42][pic 43][pic 44][pic 45][pic 46]

¿Ha recibido tratamiento psicológico? ¿Por qué motivo?

¿Cada cuando acudía?

b) Aspectos físicos

13. ¿Padece de alguna enfermedad? SI ____ NO ____ ¿Cuál? ____________

14. ¿Ha pasado por alguna cirugía? SI ____ NO ___ ¿Cuál? ____________

15. ¿Toma algún medicamento? SI______ NO________

¿Cuáles y qué función tienen? __________________________________________

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