Formato de historia clínica.

HISTORIA CLÍNICA

I. Datos personales.

Nombre: _____________________________________________. Edad: _______. Sexo: ________.

Dirección: ____________________________________________. Teléfono: __________________.

Religión: ________________________. Escolaridad: _____________________________________.

Motivo de consulta: ________________________________________________________________

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Fue referido por: __________________________________________________________________.

¿Ha tenido un proceso terapéutico previo? ¿Cuál fue el motivo y la duración del mismo? _________

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II. Síntomas (¿qué y desde cuándo lo siente? Frecuencia, magnitud y área en el que se presentan los síntomas).

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III. Antecedentes médicos (en caso de estar en un tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico, etc., ¿cuál es la medicación que se le ha dado? ¿Cómo reacciona ante ésta/qué le hace sentir?

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¿Hubo enfermedades que afectaran su entorno familiar? ¿Qué enfermedades se presentaron en su familia? _________________________________________________________________________

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IV. Antecedentes familiares (Relaciones, contexto actual. Genograma).

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V. Antecedentes escolares (agregar problemas relevantes).

Escuela Grado (acreditados) Nivel de satisfacción

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VI. Historia personal (¿cómo fue el embarazo, infancia, niñez, adolescencia, adultez? Desde lo prenatal hasta la actualidad).

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