Formato de historia clinica.

HISTORIA CLINICA

El propósito de este Cuestionario es obtener un cuadro comprensivo de sus antecedentes. Los datos son necesarios ya que con ello permite un tratamiento más minucioso de su problema.  Contestando estas preguntas de la manera más completa y precisa que le sea posible facilitara su programa terapéutico.

Se necesita que conteste estas preguntas, es natural que usted  deba estar preocupado por lo que ha de suceder a la información obtenida aquí, debido a que mucha  de esta es altamente personal.  Los datos de los casos son estrictamente confidenciales. A ningún extraño le será permitido el acceso a estos datos  sin el permiso expreso de usted mismo.

Si usted no desea contestar  alguna pregunta solamente diga “no deseo contestar”.

FECHA: ____________________

I. D A T O S  G E N E R A L E S.

NOMBRE: __________________________________________________________________________

DIRECCION: _______________________________________________________________________

TELEFONO DE CASA: _________________________________________________________________

EDAD: _______

¿POR QUIEN FUE REFERIDO?_______________________________________________________

¿CON QUIEN ESTA USTED VIVIENDO?  __________________________________________________

¿VIVE USTED EN UNA CASA, UN HOTEL, UN DEPARTAMENTO, ETC.? ___________________________

ESTADO CIVIL: ____________________________________________________________________

II. D A T O S     C L I N I C O S.

A) DIGA CON SUS PROPIAS PALABRAS LA NATURALEZA DE SUS PROBLEMAS Y SU DURACION: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B) DE UNA BREVE EXPLICACION DE LA HISTORIA Y DESARROLLO DE SUS QUEJAS (DESDE EL PRINCIPIO HASTA  EL MOMENTO ACTUAL): _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

C)  MENCIONE EN LA ESCALA DE ABAJO LA SEVERIDAD DE SU PROBLEMA:

Levemente Inquietante                                                            Verdaderamente Inquietante        

Muy Extremadamente Inquietante                                        Severo

D) CON QUIEN HA CONSULTADO PREVIAMENTE SUS PROBLEMAS ACTUALES: ___________________

E)  ESTA USTED TOMANDO MEDICAMENTOS: ______________________________________________

III. D A T O S P E R S O N A L E S

FECHA DE NACIMIENTO: ______________________________________________________________

LUGAR DE NACIMIENTO: ______________________________________________________________

A)  CONDICION DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO: _____________________________________

B) SUBRAYE LOS TERMINOS QUE SE APLIQUEN A USTED DURANTE SU INFANCIA:

Terrores Nocturnos                    Sonambulismo                  Tartamudeo

Infancia Feliz                              Infancia Infeliz                  Chuparse el dedo            

Mojar la cama                          Comerse las Uñas             Otros: _______________________________

C) SALUD DURANTE LA INFANCIA (LISTA DE ENFERMEDADES)_______________________________

_________________________________________________________________________________

D) SALUD DURANTE LA ADOLESCENCIA: __________________________________________________

E) ¿CUÁL ES SU PESO___________________  ¿CUÁL ES SU ESTATURA? ______________________

F) LE HAN PRACTICADO ALGUNA INTERVENCION QUIRURGICA: __________

G) ¿CUÁNDO FUE EXAMINADO POR ULTIMA VEZ POR UN MEDICO?__________________________

H) ¿HA TENIDO ALGUN ACCIDENTE? ________________________________________________

I) ENLISTE SUS CINCO MIEDOS PRINCIPALES:

1. __________________________________________________

2. __________________________________________________

3. __________________________________________________

4. __________________________________________________

5. __________________________________________________

J) SUBRAYE CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES FENOMENOS QUE SE APLIQUE A USTED:

Dolores de Cabeza

Palpitaciones

Problemas Intestinales

Pesadillas

Sentimientos de Tensión

Depresión

Incapacidad para Relajarse

No le gustan los fines de Semana

No puede hacer amigos

Siente pánico

Incapaz de pasarla bien

No puede permanecer en su trabajo

Problemas Financieros

Vértigos

Problemas estomacales

Fatiga

Toma Sedantes

Conflictos

Soledad

Ideas Suicidas (a veces, si estoy triste)

Problemas Sexuales

Demasiado Ambicioso

Sentimientos de Inferioridad

Problemas de Memoria

Desvanecimiento

Falta de apetito

Alcoholismo

Sudoración Excesiva

Ansiedad

Toma aspirinas o Analgesicos

Temblores

Toma Drogas

Timidez

No puede tomar decisiones

Malas Condiciones en Casa

Mal Humor Constante

Alergias

Otros:   _____________

OBSERVACIOES:____________________________________________________________________

 K) SUBRAYE CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES PALABRAS QUE SE APLIQUEN A USTED:

Despreciable

Inútil

Un don Nadie

Una vida Vacía

Inadecuado

Tonto

Incompetente

Ingenuo

No puedo hacer nada bien

Diabólico

Inmoral

Pensamientos Horribles

Llena de Odio

Ansioso

Agitado

Cobarde

No afirmativo

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