HISTORIA CLINICA PSIQUIATRIA. Motivo de Consulta “me intente suicidar”

Nombre: Clara Astudillo Camilo Ordoñez y Sergio Medina

Semestre: 6

Grupo: H

Asignatura: Psiquiatría

Fecha: 30/08/2018

Datos Personales

Nombre

Paola Andrea Secue Alvarez

Raza

Mestiza

Ocupación

Estudiante

EPS

-

Edad

15 años

Estado Civil

Soltera

Sexo

Femenino

Nivel de Escolaridad

Noveno Bachillerato

Religión

Catolica

Residencia Natural

Santander de Quilichao

Residencia anterior

Bogota D.C

Residencia actual

Santander de Quilichao

Informante

Paciente

Calidad de la información

Aceptable

Motivo de Consulta

“me intente suicidar”

Enfermedad Actual

Paciente de 15 años de edad la cual refiere un cuadro clínico de 7 meses de evolución, el cual inició con sentimientos de tristeza y soledad, insomnio, llanto nocturno y labilidad emocional, el cual continuó progresando y  permaneció sin ningun otro sintoma añadido hasta hace aproximadamente tres meses, donde la paciente refirió la aparición de ideas de minusvalía, “me sentía una carga para mi familia”, secundario a un conflicto con un miembro de su familia, posterior a este evento la paciente adquirió comportamientos autolesivos dirigidos a disminuir los sentimientos de tristeza, pero sin el objetivo de poner en riesgo su vida. Finalmente 2 semanas antes de su ingreso la paciente manifestó la aparición de ideas de ideas suicidas, y dos días antes de su ingreso llevó a cabo un intento de suicidio, el cual efectuó, empleando un elemento cortopunzante y por medio de corte verticales en ambas regiones del antebrazo, posterior a esto la paciente perdió la conciencia y fue llevada por sus familiares al hospital Francisco de Paula Santander, donde recibió manejo de sus lesiones y después de un día de ingreso fue remitida al Hospital Departamental Psiquiátrico Universitario del Valle.

Antecedentes Personales

Tóxicos

No refiere consumo de sustancias psicoactivas, alcohol o tabaco

Vivienda

Se ubica en el departamento de Santander- Vive con su padre y hermano menor

Dieta

Refiere poco consumo de sodio, grasas saturadas y azúcares simples, así como moderado consumo de ensalada y frutas.

Actividad física

Paciente que es activa físicamente

Sueño

Anterior a su ingreso la paciente manifiesta dificultades para conciliar el sueño, durmiendo aproximadamente 7 horas.

Alergias

Paciente refiere desconocer tener algún tipo de alergia.

Traumáticos

La paciente no refiere antecedentes traumáticos de importancia

Patológicos

No refiere antecedentes patológicos.

Quirúrgicos

No refiere antecedentes quirúrgicos.

Farmacológicos

No refiere antecedentes farmacológicos.

Esquema de Vacunación

La paciente no refiere haber recibido inmunizaciones previas

Gineco-obstétricos

G 0 P 0 A 0 E 0, menarquia a los 12 años

Historia Personal

En la etapa prenatal, la paciente desconoce desconoce de la presencia de algún tipo de complicación durante el embarazo. Durante su niñez, alrededor de los 5 años, la paciente vivía con sus padres en Santander de Quilichao en una casa de bahareque, en donde la paciente refiere que era feliz y conllevar una armoniosa relación con ambos. También es la edad en la cual ella entra a estudiar, donde posteriormente se refleja un gran desempeño académico, con muy buena relación con sus compañeros y profesores, sin mostrar actitudes de indisciplina, agresividad o irresponsabilidad en su entorno académico. Posteriormente la paciente relata el nacimiento de su hermano en la ciudad de Bogotá, cuando tuvo que trasladarse desde Santander de Quilichao hacia allá.

Alrededor de sus nueve años, presencia la separación de sus padres , cuyos momentos fueron muy difíciles a pesar de su corta edad, sin embargo refiere no haberle preocupado tanto en ese entonces. posterior a este evento, la paciente decidió vivir en compañía de su madre, pero manifestó que esta la dejaba al cuidado de sus abuelos y le prestaba muy poca atención, por lo que tomó la decisión de trasladarse a vivir con su padre.

Posteriormente, la paciente se encontraba viviendo con su padre, hermano y madrastra. La paciente refiere no haber tenido una buena relación inicial con su madrastra, refiere tener muchos conflictos, discusiones, más no agresividades con ella.

En Enero de hacer  dos años, se regresaron para Santander de Quilichao junto con su padre, hermano y madrastra, y refirió que su madre se había ido para Popayán con fines laborales.

Desde entonces la paciente refiere sentirse con tristeza, decepcion, desilucion, desesperanza, cuya principal causa es debido a los múltiples conflictos y discusiones con su madrastra.

Con respecto a su vida académica en este periodo, refiere seguir igual, llevando una vida académica en las tardes con un buen desempeño académico y disciplinario, llevando una relación armónica con compañeros, profesores y demás.

La paciente refiere poco interés por compartir con amigos o compañeros en momentos extracurriculares y de tiempo libre, pues dice preferir estar en su casa.