Historia clinica: ansiedad

Informe clínico

1.  Identificación: Lorena Ramírez

Edad: 45 años

Sexo: Femenino

Estado civil: Soltera

Nivel de escolaridad: Universitaria

Ocupación/ profesión: Asistente de recursos humanos

Lugar de procedencia: Santa Marta

Religión: católica

Numero de sesiones: 4

Fecha de inicio de sesión: 16-07-2022

Toma algún medicamento psiquiátrico: No

Evaluado por: Daniela Barandica

Enfermedad médica: Ninguna.

2. Contacto inicial

Paciente de 45 años, su apariencia física es acorde a su edad cronológica, llega a

consulta por sus propios medios, sin acompañante, orientación alopsíquica (orientada entiempo y espacio), se observa paraprosexia (atención alterada, se distrae con facilidad), con vestimenta acorde a la ocasión y aseada, sin contacto visual con el terapeuta, en ocasiones con movimientos corporales repetitivos(Juega frecuentemente con las llaves que tiene en sus manos), en su lenguaje la intensidad de la voz es baja, fue remita a psicología por medicina general pero no decidió atenderse anteriormente por miedo.

3. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente: En la consulta hecha por psicología, expresa “Agradezco que me brindaras la oportunidad de asistir contigo, para mi es muy importante venir acá, aunque al principio sentía mucho miedo, cuando a uno lo mandan donde el psicólogo uno cree que tiene algo malo o está loco, porque es lo que todos dicen pero lo mire por el lado positivo y tengo la fe en Dios que podrás darme algunas herramientas que podría utilizar y poder ver una mejoría en mí.” la paciente mantiene una actitud positiva ante la consulta y de forma abierta relata al terapeuta el motivo de su consulta. “Siento que a partir de un accidente laboral que sufrí, tengo muchas dificultades para concentrarme en tareas específicas, ya no sé qué hacer, antes del accidente no tenía ningún tipo de dificultad para realizar las tareas laborales a tiempo o poder hablar en público, desde el suceso ya no me siento segura y experimento muchas sensaciones horribles”.

ANÁLISIS GENERAL DEL PACIENTE

Aspecto cognitivo: La paciente relata que al enfrentarse a realizar tareas que requieran presentarse frente a un público siente que algo malo le puede pasar y no estar en un sitio seguro le hace pensar aún más cosas malas que puedan pasar. “constantemente vienen a mi mente los sucesos del accidente, creo que tal vez pude hacer algo para evitar realizar algunos trabajos corporativos”, Lorena agrega que constantemente piensa en cosas negativas, a mi mente llegan imágenes de repente que me recuerdan el accidente, en varias oportunidades me han invadido escenas un poco confusas de lo que paso ese día. “ya no puedo ni controlar mi vida, a veces pienso que no voy a hacer la misma de antes, soy una boba”.

 Aspecto afectivo: Lorena manifiesta sentirse culpable, triste, angustiada y con mucho temor de que vuelva a ocurrir, prefiere pedirles a sus compañeros que realicen los trabajos por ella, esto la hacer sentir más tranquila y aliviada.

Aspecto conductual: Desde poco tiempo después del accidente Lorena evita a toda consta que su jefe le asigne trabajos en los que tenga que presentarlos frente a su junta laboral o requiera presentarse frente a un público, En varias ocasiones a discutido con sus compañeros de trabajo porque considera que no la entienden, “claro como a ninguno de ellos le ha tocado pasar por un accidente, no logran entender lo desagradable que es pasar por una situación, así como la que yo viví”.

 Aspecto fisiológico: JP expresa que ha experimentado sensaciones como: taquicardia, temblores en las piernas y brazos, mareos, molestias estomacales, tensión en los músculos, dificultad para respirar, hormigueo en la cara y brazos, palpitaciones, opresión en el pecho.

Aspecto relacional: En el trabajo ha presentado muchas dificultades, por lo que ha tenido que ausentarse por días o desistir de realizar algunos trabajos específicos, siempre saca alguna excusa para no ir, pero sus jefes ya se han dado cuenta y le han hecho varios llamados de atención por no acatar órdenes y no cumplir con sus obligaciones contractuales, las relaciones interpersonales con los compañeros de trabajo se han deteriorado hasta el punto de que Lorena se aislado un poco y no comparte con nadie en la oficina, igualmente con sus familiares las relaciones no pasan por buenos momentos, las discusiones con sus padres son muy frecuentes por distintos motivos, Lorena cree que sus padres le tienen lastima por la situación actual y tratan de consentirla mucho y estar muy pendientes de ella; con su hija era muy apegada, pero ya casi no comparten tiempo juntas, “mi hija dice que he cambiado mucho, que no soy cariñosa, ni comparto tiempo con ella.

 IDENTIFICACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE PROBLEMAS 

* Problema No.1: Respuesta de ansiedad y de angustia al re-experimentar episodios traumáticos.

* Problema No.2: Problemas en las relaciones interpersonales con los compañeros de trabajo, familiares y amigos.

* Problema No.3: Dificultades laborales.

SESIONES

Sesión 1

Objetivo de esta sesión:  Analizar los motivos de consulta y recolección de datos mediante entrevista semiestructurada, se le permitió a la paciente hablar abiertamente del problema, para poder tener mayor registro de datos.

Revisión: Al ser la primera sesión, aun no haríamos revisión.

Desarrollo: La sesión empezó socializándole a la paciente sobre el consentimiento informado y la importancia de este, procedimos a preguntar el motivo de la consulta mientras observábamos todos los aspectos físicos de lorena y su comportamiento, recolectamos la información personal y también la información acerca del motivo de la consulta y procedimos a explicarle el proceso que llevaríamos en las sesiones siguientes. En el cierre se le pregunta que espera de esta pequeña terapia y nos ponemos metas a corto y largo plazo, definimos fecha y hora de las próximas sesiones y se dio por terminada.  

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