Historia clinica del modelo ensayoso

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

(Lista y orden de ítems a considerar)

INTRODUCCIÓN

1) El presente modelo de historia clínica no es un cuestionario que deba ser formulado al paciente ni un formulario para ser llenado mecánicamente por el terapeuta. Pretende ser un instrumento de trabajo que sirva como guía para la recolección y elaboración de los datos, y como orden posible para su exposición y síntesis.

        Tampoco se requiere que la historia sea "llenada" en la primera o segunda entrevista. Se ir  "construyendo" a lo largo del proceso diagnóstico y terapéutico. Deber  ser actualizada periódicamente.

2) Además, el modelo mismo de historia se ira "construyendo y perfeccionando con el aporte de críticas, correcciones, sugerencias, etc..., que puedan surgir de su puesta en práctica, y su discusión en las unidades clínicas.        

Número de historia_________________

Número de orden____________________

FECHA:                A CARGO______________

Admisión____________       ______________

Indicación__________       ______________

Tratamiento_________       ______________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre y apellido- Edad- Sexo- Estado Civil- Nacionalidad- ocupación- domicilio-Teléfono.

INFORMANTE O ACOMPAÑANTE

Relación con el paciente (pariente, amigo, persona extraña al paciente, representante de la ley, etc.)

Nombre, apellido, edad, domicilio, teléfono.

Grado de compromiso y responsabilidad para con el paciente (hasta que punto se puede contar con él, actitud de colaboración o "depositación", etc.)

ANTECEDENTES DE LA CONSULTA:

"Camino" recorrido hasta llegar al servicio, desde el momento en que fue reconocida y asumida, por parte del paciente u otros, la necesidad de atención.

¿Cómo viene? espontáneamente, aconsejado, por quién, derivado o enviado por quién y para quién, lo traen a pesar suyo?, etc.

ADMISIÓN:

Fecha de admisión. Profesional que lo admitió. Tipo de admisión; individual, grupal, de urgencia.

Horario con que cuenta el paciente y familiares o acompañantes para venir al Servicio.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Motivo de consulta: (literal)

Síntomas: principal y secundarios (y/o la familia) el comienzo de sus problemas. Características de los síntomas.  Evolución hasta el momento actual, (del paciente y de la situación). Otros padecimientos anteriores que se puedan ligar con el problema actual; forma en que fueron resueltos. Tratamientos anteriores, descripción del problema actual, etc.

Creencias religiosas.

Toxicomanía, alcoholismo, drogas, tabaco.

Rasgo de carácter estables, cambios.

Conducta en las situaciones de crisis. Grado de esteriotipia-enriquecimiento posterior a las crisis vitales.

Proyectos.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Cuándo sitúa el paciente (y/o la familia) el comienzo de sus problemas. Evolución hasta el momento.

TRABAJO:

Ocupación actual: nombre y descripción de las tareas que realiza.

Número de horas semanales, horarios. Otras ocupaciones remunerativas.

Desocupación: desde cuándo, por qué.

Historia laboral: tipos de trabajo, continuidad, estabilidad, etc.

Problemas en el trabajo: características del medio ambiente psicológico

Condiciones de salubridad: enfermedades laborales.

Inserción gremial, grado tipo, utilización de servicios sociales.

Suficiencia de su salario: fuentes de manutención.

Autonomía-dependencia económica: habilidad para orientarse en la búsqueda  y aseguramiento de los recursos económicos.

Proyectos en esta  rea específica.

UTILIZACIÓN DEL TIEMPO LIBRE:

Ama de casa: cantidad de horas dedicadas al trabajo doméstico. Condiciones en que se realiza. Grado de satisfacción-insatisfacción. Problemas. Colaboración de o con otros, intra o extrafamiliares. Contacto con el resto de la familia.

VIVIENDA:

Tipo-material con que está construida. Propietario inquilino, etc. proporción entre espacio y habitantes. Hacinamiento. Promiscuidad. Servicios: agua, electricidad, servicios higiénicos, recolección de basura.

EDUCACIÓN:

Nivel alcanzado. Historia educacional-aprendizaje, problemas. Utilización de los conocimientos adquiridos. Ideología en cuanto a educación, auto-imagen, grado de satisfacción-frustración. Proyectos.

FAMILIA-HISTORIA FAMILIAR:

Con quién vive el paciente, grupo familiar de origen: composición. Descripción de los miembros.

Grupo familiar actual: composición, descripción de los miembros.

Otros parientes importantes en la vida del paciente (Familia extendida) Situación cultural, social y económica de la familia. Participación social Grado y tipo de integración en la comunidad.

Historia familiar: cambios y eventos importantes. Pérdidas, migraciones, mudanzas, cambios recientes, actuales, inminentes y futuros.

Antecedentes psiquiátricos, psicopatológicos, neurológicos y patológicos generales de la familia.

Ideologías dominantes en la familia.

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