Historia clinica infantil.

HISTORIA CLINICA INFANTIL

Ficha de identificación (entrevista a los padres)                Núm. De Exp:_________

Nombre del paciente:_______________________________________________________

Fecha de nacimiento:______________________________________________________

Edad:_____________                     Sexo:______________

Lugar de origen:___________________________________________________________

Domicilio:________________________________________________________________

Télefono:________________________________________________________________

Escolaridad:______________________________________________________________

Escuela:_________________________________________________________________

Nombre del padre:_________________________________________________________

Edad: __________________

Escolaridad:______________________________________________________________

Ocupación:_______________________________________________________________

Sueldo:__________________________________________________________________

Nombre de la madre:_______________________________________________________

Edad: __________________

Escolaridad:______________________________________________________________

Ocupación:_______________________________________________________________

Sueldo:__________________________________________________________________

Número de miembros en el hogar:____________________________________________

Familiar responsable:______________________________________________________

Tél. particular del familiar responsable:_________________________________________

Quien cuida al menor:______________________________________________________

Fecha de estudio:_________________________________________________________

Psicológo/a que realiza el estudio:____________________________________________

Motivo de consulta:________________________________________________________

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FAMILIOGRAMA:

(Describior como se lleva el niño con su papá, su mamá y sus hermanos; con quién se lleva mejor, si hay alguna persona dentro de la casa con la quye el niño se lleve bien, es considerado como problema dentro de la familia).

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ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (AFECCIONES CONDUCTUALES Y PSIQUIATRICAS, ALCOHOLICAS Y TOXICOMANIACAS).

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MARCA LOS FACTORES PRESENTES EN LA LINEA PATERNA

-Sordera:______   -Ceguera: ______  -Tartamudez:______   - Alergias:______

-Tabaquismo:______   -Epilepsia: ______  - Retardo mental:______

-Enfermedades mentales: ______   - Porblemas del lenguaje: ______

-Problemas de aprendizaje: ______  -Cancer:______  -Diabetes:______  

-Presión arterial:______

Otros (especificar):________________________________________________________

¿Qué parentesco tiene el paciente con la persona que presenta cada factor señalado): ________________________________________________________________________

MARCA LOS FACTORES PRESENTES EN LA LINEA MATERNA

-Sordera:______   -Ceguera: ______  -Tartamudez:______   - Alergias:______

-Tabaquismo:______   -Epilepsia: ______  - Retardo mental:______

-Enfermedades mentales: ______   - Porblemas del lenguaje: ______

-Problemas de aprendizaje: ______  -Cancer:______  -Diabetes:______  

-Presión arterial:______

Otros (especificar):_____________________________________________________________

¿Qué parentesco tiene el paciente con la persona que presenta cada factor señalado)_______________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS (HABITOS HIGIENICOS Y DIETETICOS)

Vivienda

-Propia: ______    Renta: ______

-Número de habitantes dentro de la vivienda: ______

-Servicios públicos con los que cuenta:

-Agua potable: ______  -Drenaje: ______  -Limpia municipal:  ______  Luz: ______

-Teléfono: ______  -Internet: ______  -Transporte público: ______

 -Pavimentación: ______  -Ventilación: ______

Dónde duerme el niño:_____________________________________________________

Con quien/es duerme el niño:________________________________________________

Personal:

Higiene personal:__________________________________________________________

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Describrir los tipos de alimentos que consume el paciente:

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