Historia clinica infanto-juvenil

HISTORIA CLINICA INFANTO-JUVENIL

1.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombres y Apellidos:____________________________________________________

Lugar y fecha de Nacimiento: _____________________________________________

Edad:______________         Sexo:  _________     Escolaridad: ___________________

Nombre y Dirección de la Escuela:__________________________________________

Grado:  ____________         Sección: _______________________

Nombre del Docente de Aula: _____________________________________________

Dirección de Habitación: _________________________________________________

Teléfono de habitación:__________________ Teléfono de contacto (Móvil):______________________           Religión: ___________________________

Fecha de Consulta: ______________       Profesional: __________________________

2.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE

(Facilitador de la información, parentesco con el paciente)

Nombres y apellidos: ___________________________________________________

Lugar y fecha de Nacimiento:_____________________________________________

Edad: ___________________    Sexo:   _________________   CI: _______________

Grado de escolaridad:________________  Ocupación:_________________________

Dirección de Empleo: ___________________________   Dirección de Habitación ________________________________ Teléfono: ___________________Religión:______________________________

3.-IDENTIFICACION DE LOS PADRES

MADRE

Nombres y apellidos:__________________________________________________

Lugar y fecha de Nacimiento: __________________________________________

Edad: ______________ Sexo: ________________CI: _______________________

Nacionalidad:______________________  Grado de escolaridad:________________                            Ocupación: _______________________   Dirección Empleo: ___________________    __________________________Horario de trabajo:  ___________________________                                               Dirección de Habitación: __________________________________________________  

Teléfono de habitación: _______________________ Teléfono de contacto (Móvil): __________________________Religión: ___________________________________

PADRE

Nombres y apellidos: ____________________________________________________

Lugar y fecha de Nacimiento:______________________________________________

Edad:____________ sexo:__________________________  C.I. : _________________

Nacionalidad: ___________________________________________________________

Grado de escolaridad: ________________________   Ocupación:  _________________           Dirección de Empleo: ___________________________________________________

Horario de trabajo: ______________________________________________________

 Dirección de Habitación: _________________________________________________

Teléfono de habitación: ______________Teléfono de contacto (Móvil): ____________

Religión: _____________________________________________________________

4.-FUENTE DE REFERENCIA, CONTACTOS PREVIOS CON INSTITUCIONES O PROFESIONALES

(Nombre de la institución y profesionales, fecha, tratamiento, motivo de egreso, resultado de tratamiento)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.-MOTIVO DE CONSULTA EXPUESTO POR EL ACOMPAÑANTE

(Síntomas, inicio, por que busca tratamiento en este momento)

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.1-MOTIVO DE CONSULTA EXPUESTO POR EL PACIENTE

(Síntomas. Inicio, por que busca tratamiento en este momento)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6.-GENITOGRAMA Y DINÁMICA FAMILIAR (nombres, género, edad, ocupación de cada uno de los miembros, incluyendo el tipo de relación y miembros de la familia que viven juntos. Apoyo familiar)

Otros familiares que vivan en la casa:______________________________________

Grupo familiar constituido por:

Matrimonio:_________ Padres Separados: _________Unión libre: __________

Concubinato: __________

Relaciones familiares: Adecuadas: _____ leves fallas ____ serias Fallas:______

Indiferente: __________ Otros: __________________

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

Cuidadores mientras los padres trabajan: __________________________________

Condiciones socioeconómicas (ingreso familiar, tipo de vivienda, condiciones generales): _____________________________________________________________

...