Historia del desarrollo.

HISTORIA DEL DESARROLLO

El presente cuestionario tiene la finalidad de recabar información sobre la historia de desarrollo de su hijo (a), la cual será manejada en completa confidencialidad. Favor de contestar con la mayor precisión y sinceridad que le sea posible, ya que estos datos son muy importantes para tener un expediente completo.

1.- DATOS GENERALES

Nombre del Alumno (a): ___________________________________________________________ .

Edad: ____ a _____m    Fecha de Nacimiento: __________________________________________ .

Numero de Hijo que ocupa en la Familia  1º (  )   2º (  )  3º (  )  4º (  ) 5º (   )

Grado que cursa actualmente: _____________________________________ Sexo (H) (M)

Escuela de la que proviene: ________________________________________________________.

Fecha de Ingreso a tratamiento: ___________________________________.

Motivo de ingreso al Instituto Panamericano:

2.- DATOS FAMILIARES

Nombre del Padre: ______________________________________________________________ .

Edad: __________  Escolaridad: ____________________________________________________ .

Ocupación: __________________________ . Correo Electrónico: ___________________________ .

Teléfono casa _______________________ .  Teléfono Oficina: ____________________________.

Nombre de la Madre: ____________________________________________________________.

Edad: __________  Escolaridad: ____________________________________________________.

Ocupación: __________________________ . Correo Electrónico: ___________________________.

Teléfono casa _______________________ .  Teléfono Oficina: ____________________________.

En caso de alguna emergencia llamar a : ______________________________________________.

Teléfono de contacto: ____________________________. Parentesco: _____________________.

Es importante para nosotros que nos mencione los nombres, edades y parentesco de las personas que viven en la misma casa que el niño (incluyendo aquellas personas que tratan constantemente con él)

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

3.- CONCEPCIÓN Y EMBARAZO

Marque con una (X)

Embarazo deseado y planeado (  )

Embarazo deseado y no planeado (  )

Embarazo no deseado y no planeado (  )

Preferencia por el sexo del menor antes de nacer:

Madre:   Hombre  (  )  Mujer  (  )

Padre:    Hombre  (  )  Mujer  (  )

La situación familiar al enterarse del embarazo:

(  ) estable   (  )con dificultades    (  ) motivo a cambios personales de los padres

La salud de la madre durante el embarazo :

(  ) excelente   (  ) regular   (  ) con necesidad de atención médica especializada

Consumo de Alcohol durante el embarazo o lactancia   (  ) Si   (  ) No

Consumo de Tabaco durante el embarazo  (  ) Si  (  ) No

¿Se tomaba algún medicamento durante el embarazo? ___ ¿Cuál? _______________________.

Hubo separación de los padres durante el embarazo  (  ) Si  (  ) No

La madre atravesó dificultades emocionales durante el embarazo (  ) Si  (  ) No

Hubo Riesgo de Aborto durante el embarazo (  ) Si  (  ) No

Hubo situaciones de Estrés durante el embarazo (  ) Si  (  ) No

Sufrió algún accidente la madre durante el embarazo (  ) Si  (  ) No

4.- NACIMIENTO

Marque con una (X)

El parto fue (  ) Natural  (  ) Cesárea

                       (  ) Espontáneo  (  ) Inducido

Se utilizó anestesia (  ) Si  (  ) No

Se utilizó fórceps o aspirador (  ) Si (  )No

Hubo alguna complicación en el Parto  (  ) Si  (  ) No

Expllique:

¿Qué calificación de APGAR tuvo el niño (a) : _______ Talla _________  Peso _________

¿Cuántas Horas duró el parto? __________  Estuvo el Padre Presente:  (  ) Si  (  ) No

El nacimiento fue en  (  ) Casa  (  ) Clínica  (  ) Hospital Público  (  ) Hospital Privado

Hubo Presencia de Depresión Post-Parto (  ) Si  (  ) No

5.- ALIMENTACIÓN

Favor de Marcar con una (X) y conteste de manera detallada lo que se pide:

La alimentación inicial fue (  ) Pecho  (  ) Biberón (  ) Mixta

Explique la razón de su elección: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Edad a la que se retiró el pecho : ____________ Edad a la que inició la ablactación _____________.

Presentó Cólicos (  ) Si  (  ) No  Es alérgico a algún alimento ________________________________.

Ha presentado alguna complicación alimentaria  (  ) Si  (  )No

Existen antecedentes de Diabetes en la familia  (  ) Si  (  ) No

Existen antecedentes de Gastritis o Colitis           (  ) Si  (  ) No

Hay antecedentes familiares de Sobrepeso u Obesidad  (  ) Si  (  ) No

Hay antecedentes familiares de Anorexia o Bulimia  (  ) Si  (  )No

Al menor le ha dado por comer tierra, piedras, gis, ladrillo  (  ) Si  (  )No

El apetito del menor es (  ) Bueno  (  ) Regular  (  ) Malo

Existen Horarios establecidos para la alimentación (  ) Si  (  ) No

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