Anamnesis

Abordaje y Delimitación del Problema

En esta primera fase se intenta que el enfermo se familiarice con el entrevistador y se sienta cómodo en el marco de la entrevista. La empatía es el elemento esencial. Para que la entrevista sea un éxito, es preciso que el enfermo se sienta comprendido y que el médico se preocupe por sus

problemas y les preste atención. La realización de preguntas abiertas es la estrategia más habitual en la mayoría de los casos. De

esta manera se deja al enfermo hablar con más libertad, sin interrupciones y dejando que cuente lo que le preocupa y le ha traído a la consulta. El siguiente paso es la delimitación de los síntomas principales de la enfermedad que padece. Conviene identificar los denominados síntomas guía que

permiten establecer una primera hipótesis para luego ser corroborada en la entrevista posterior.

En esta fase hay que fijarse también en el estado mental del enfermo: ¿se observan fallos de memoria?, ¿su lenguaje está bien o mal estructurado?, ¿tiende al pensamiento concreto?, etc.

Datos de este tipo se obtienen con gran facilidad durante la conversación sin que sean necesarias preguntas específicas al respecto.

LA ANAMNESIS ASOCIATIVA

Descrita por Deutsch para ser aplicada a la enfermedad psicosomática y desarrollada por Lisansky con el nombre de historia psicosomática, pretende lograr una relación médico-enfermo auténtica y eficaz que pueda ser captada por el médico y valorada como índice de las reacciones del enfermo a otras confrontaciones personales. La meta de esta entrevista es poder responder a dos cuestiones básicas:

¿Qué enfermedad padece?

¿Qué tipo de persona es?

y tres accesorias:

¿Qué factores han contribuido al desarrollo de esa enfermedad?

¿Por qué en ese preciso momento?

¿Qué factores incidieron en su evolución y en su respuesta terapéutica?

La técnica parte de distinguir lo que está por encima de la superficie (los síntomas, el motivo de la consulta) del fondo (relaciones intrapersonales e interpersonales). Entre ambos se encuentra la superficie (los rendimientos de la vida cotidiana).

El proceso de esta entrevista psicosomática o comprehensiva se esquematiza en la tabla III. Los síntomas y motivos están sobre la superficie. Al principio la atención se dirige allí, ya que es el motivo de la consulta. Médico y enfermo intercambian información en torno a preguntas como:

¿qué?, ¿cuándo?, ¿cómo?, ¿dónde?

Las relaciones intrapersonales e interpersonales están debajo de la superficie. Aquí se incluye la importantísima información sobre el material psicológico muchas veces reprimido: sentimientos y afectos, opiniones, temores, valores, y actitud hacia sí mismo, hacia los demás y hacia el mundo.

Aquí se pregunta ¿quién?, ¿quienes?, ¿por qué?

La superficie es la frontera, área neutra entre los síntomas y motivos y el material psicológico. Incluye datos como: ritmo y modos vitales (sueño, descanso, aficiones, rutina diaria). Deben explorarse en relación con la repercusión funcional de los síntomas.

TABLA III. LA ENTREVISTA PSICOSOMÁTICA

Encima de la superficie

Diagnóstico médico

Síntomas motivo de consulta: ¿qué?, ¿cuándo?, ¿dónde?, ¿cómo?

Superficie

Funciones vitales Sueño, reposo, aficiones, rutina diaria, intereses sociales

Debajo de la superficie

Diagnóstico psicológico

Relaciones intrapersonales e interpersonales: sentimientos, afectos, opiniones, valores, temores y esperanzas, actitudes hacia los demás, hacia sí mismo y hacia el mundo.¿quién?, ¿por qué?

Deutsch y Lisansky describen cómo ha de llevarse a cabo la entrevista. Los 5 -10 primeros minutos se dedican al motivo de la consulta. Así el médico puede ir seleccionando otras áreas para continuar la investigación y el enfermo se da cuenta del interés del médico por lo que es evidente. En este corto período de tiempo es posible desarrollar una relación positiva suficiente.

Por encima de la superficie, las preguntas pertinentes van encaminadas hacia ¿qué?, ¿cuándo?, ¿cómo? y ¿dónde? Éstas permiten situar el síntoma, el motivo, y el trastorno y su circunstancia. Una vez conseguido es posible profundizar, y al final se encuentran las respuestas del diagnóstico psicológico, que son: ¿quién? y ¿por qué?

A continuación, el médico plantea algunas cuestiones referentes al área fronteriza, la cual por asociación llevará a temas psicológicos menos manifiestos y permitirá, en caso necesario, explorar las relaciones familiares y sociales. En el momento oportuno puede entrar a explorar la parte más profunda. Intenta conocer al enfermo como persona. Aquí se incluye información sobre el material psicológico muchas veces reprimido: sentimientos, afectos, opiniones, valores, temores, esperanzas y actitud hacia sí mismo, hacia los demás y hacia el mundo (sexo...). Adentrarse en esta zona requiere mucha habilidad técnica y el máximo tacto, ya que muchas personas no están dispuestas a abrirse libremente.

En cualquier momento el médico puede volver a explorar la superficie (síntomas y motivo de la consulta) por varias razones:

El enfermo expresa de manera impulsiva conflictos psicológicos antes de que el médico sea

capaz de discriminar qué información es relevante.

El material evocado es incómodo para el enfermo o para el médico lo que amenazaría la

continuidad de la entrevista.

Si el enfermo divaga.

Al final de la entrevista, a modo de recapitulación.

El área sobre la superficie es el área segura. Es el campo de acción del modelo médico, históricamente consolidado, tolerable desde la perspectiva social del enfermo y con el que el médico ha tenido ocasión de familiarizarse a lo largo de su formación. La superficie es la frontera, área neutra entre los síntomas y motivos y el material psicológico. Incluye datos como: ritmos y modos vitales (sueño, descanso, aficiones, rutina diaria. Deben explorarse en relación con la repercusión funcional de los síntomas (prueba funcional), pero también son la vía de acceso a la exploración de la afectividad.

El médico no deberá profundizar antes de tiempo, antes de haber establecido una relación adecuada.

La atención debe dirigirse a la comunicación verbal y a la no verbal, para mantener un conocimiento exacto de la situación por encima o por debajo de la frontera. El médico va

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