Cuestionario para padres.
Enviado por Mutluluk Tum • 29 de Marzo de 2016 • Informe • 3.056 Palabras (13 Páginas) • 87 Visitas
CUESTIONARIOS PARA PADRES
- DATOS PERSONALES:
Nombre del alumno_____________________________________________________________________
Sexo: M ( ) F ( ) Edad: Años________Meses______ F.de nacimiento: ______________________
Grado escolar a cursar: ____________________________________________
Dirección_____________________________________________________________________________
Teléfono de casa: ____________________________ Celular: ___________________________________
Fecha: ________/_______/___
- DATOS DE LA FAMILIA:
- Nombre y apellido de la madre: ________________________________________________________
- Edad _________Ocupación _______________________________Vive con el niño: SI ( ) NO ( )
- Nombre y apellido del padre: ________________________________________________________
- Edad _________Ocupación _______________________________Vive con el niño: SI ( ) NO ( )
- El niño tiene una enfermedad que necesita control permanente o que lo hace faltar colegio más de una vez al mes. SI ( ) NO ( )
- Algún familiar que vive con el niño padece enfermedad mental o psicológica. SI ( ) NO ( )
- N° de hermanos: ____ edades _________________lugar que ocupa entre ellos__________________
- ¿Qué otras personas conviven con el menor?______________________________________________
- ¿Con quién pasa más tiempo su hijo? Abuelos ( ) padres ( ) hermanos ( ) vecinos ( ) familiares ( )
- CUESTIONARIO DE CONDUCTAS:
Por favor marque con un círculo la alternativa que corresponda mejor a lo que observa en su hijo.
- Es alegre ( )
- El niño tiende a aislarse y a estar solo. ( )
- Es inquieto. ( )
- Tiene poca energía, se cansa fácilmente. ( )
- Le cuesta estar sentado tranquilo. ( )
- Manifiesta interés por la escuela. ( )
- Se distrae fácilmente. ( )
- Teme a las situaciones nuevas ( )
- Se siente triste. ( )
- Es irritable y enojón. ( )
- Le cuesta concentrarse. ( )
- Está desinteresado de los amigos. ( )
- Pelea con otros niños. ( )
- Es independiente ( )
- Es ordenado ( )
- Le cuesta separarse de Usted. ( )
- El niño piensa que es malo. ( )
- Es arriesgado. ( )
- Sufre heridas frecuentemente. ( )
- Se aburre. ( )
- Actúa como si fuera más chico, llora con facilidad. ( )
- Ignora las órdenes. ( )
- Expresa sus sentimientos. ( )
- Comprende los sentimientos de los demás( )
- Molesta a los demás. ( )
- Toma cosas ajenas. ( )
- Es egoísta. ( )
- ¿Cómo reacciona cuando está contento? ______________________________________________
- ¿Cómo reacciona cuando está enojado? _______________________________________________
- ¿Cómo reacciona cuando esta triste?__________________________________________________
- CONTROL DE ESFINTERES:
- ¿Controla la micción?: SI ( ) NO ( ) De día ( ) De noche ( )
- ¿Pide ir al servicio para mocionar? SI ( ) NO ( )
- ¿Se baja y sube solo la ropa? SI ( ) NO ( )
- ¿Necesita que un adulto lo acompañe al baño? SI ( ) NO ( )
- SUEÑO:
- ¿Duerme con facilidad? SI ( ) NO ( )
- ¿Se despierta por la noche? SI ( ) NO ( )
- ¿A qué hora se acuesta y se levanta normalmente?_____________________________________
- AUTONOMIA PERSONAL:
- ¿Come solo? SI ( ) NO ( )
- ¿Se viste solo? SI ( ) NO ( )
- ¿Se lava solo? SI ( ) NO ( )
- ¿A qué edad empezó a andar?________________
- ¿Asume pequeñas responsabilidades? SI ( ) NO ( )
- DATOS LINGUISTICOS:
- ¿A qué edad empezó a hablar?_____________________________________________________
- ¿Tiene algún problema de lenguaje? SI ( ) NO ( )
- ¿Se le habla con lenguaje de adulto o utiliza sus expresiones? SI ( ) NO ( )
- ACTITUD DE LOS PADRES O TUTORES HACIA EL NIÑO
SIEMPRE | A VECES | NUNCA | |
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- OBSERVACIONES
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