Diagnostico socioafectivo

Con el objetivo de conocerte más y poder comunicarnos mejor, responde este cuestionario en el entendido que la información que en él escribas es confidencial.

1.- Nombre: ____________________________________________________gpo.________

2.- Fecha de nacimiento: ___________________

3.- Domicilio (calle, número, colonia y teléfono de casa y celular)

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4.- Nombre, edad, ocupación y teléfono de tus padres: _________________________________________________________________________

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5.- Nombre, edad y ocupación de tus hermanos:

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6.- Actividades extraescolares  por la tarde o fines de semana. (Clases particulares, clubes, deporte, etc.)  Incluye los horarios de cada una: _________________________________________________________________________

7.- Estado Civil de tus padres (situación actual, casados, divorciados, unión libre, etc.) 

8.- ¿Cuántos focos instalados funcionando  hay en tu casa? __________

9.- ¿Tienes mascotas? ¿Qué son y cómo se llaman?

10.- ¿Tienes trabajo por el cuál percibas un sueldo?  ¿En qué consiste?

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11.- ¿Tienes internet en tu casa y/o teléfono?: (sólo en casa)(sólo en teléfono)(ambos)

12.- ¿Cuentas con libros no escolares en tu casa?____

¿Cuántos aproximadamente? (0-5)(6-10)(11-15)(más de 16)

13.- Si te dijeran que sólo podrás ver un canal de youtube, usar una red social, programa de televisión,  telenovela, serie o película, ¿Cuál elegirías? (incluye el canal y el horario en que se transmite y de qué trata):  

14.- Completa las siguientes frases:

1. Me gustaría tener más:
2. Me gustaría tener menos:
3. Odio cuando:
4. Jamás iría a:
5. Mi Papá es:
6. Mi Mamá es:

1. Si te concedieran tres deseos, cuáles pedirías (aclarando, no se vale pedir más de tres)

1. Una pregunta que tengo sobre la vida es:
2. Me da miedo cuando:
3. Algo que hago  bien es:
4. Me preocupo por:
5. Si fuera anciano yo:
6. Si volviera a empezar mi vida yo:
7. El momento más feliz de mi vida fue:

1. El momento más triste de mi vida fue:  

15.- Escribe un ensayo donde describas: a tu familia, con quién te llevas mejor, qué hacen juntos, con quién te llevas mal, qué te gusta, lo que no te gusta, etc. (extensión mínima 150 palabras)

 Nombre de su hijo(a): ____________________________________ Grado: ___ Gpo. _____

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