Fases y pasos en la entrevista clínica

Fases y pasos en la entrevista clínica

Normalmente se distinguen dos fases en la entrevista clínica: Fase exploratoria y fase resolutiva. En la primera lo que se pretende es explorar y descubrir los problemas del paciente como un todo y en la segunda analizarlos y proponer o decidir las posibles soluciones. Dentro de estas fases podemos señalar varios pasos como son:

- Recepción del paciente

- Escucha de su motivo de consulta

- Identificación de la demanda, del problema o problemas de salud

- Enunciación del problema detectado

- Propuesta de posibles soluciones y recomendaciones.

- Valorar las opiniones del paciente.

- Toma de decisiones y compromiso por ambas partes

- Plan de seguimiento

Teniendo en cuenta la continuidad de la relación en Atención Primaria, las distintas fases de una entrevista clínica en profundidad, cuando se necesiten, pueden desarrollarse a lo largo de varias consultas, no en una sola. Estas fases de la entrevista, como es lógico, no se dan, ni son necesarias, en todos los encuentros entre médico y paciente. Muchas de las consultas se deben a trámites más o menos administrativos, problemas de salud menores que el paciente identifica perfectamente y en los que sólo busca alivio o tranquilización, consultas de seguimiento de diversos problemas simples y consultas de contenido preventivo.

Recepción del paciente

Cuando un paciente entra en la consulta, debería poder sentir que es el centro de nuestra atención. Y de no ser así, deberíamos establecer contacto con él y señalarle que espere un momento, en la consulta o fuera, de forma atenta. Si hay algo que irrita a las personas es sentirse invisibles y desatendidas. La forma de recibir a los pacientes está influida por las características organizativas de la consulta. En los casos en que se dispone de listado de personas citadas convendría que fueran siendo llamados por su nombre y recibidos con un saludo en la misma puerta. En caso de que sean los propios pacientes los que de una u otra forma saben cuando tienen que entrar, es importante que cuando aparezcan por la puerta para entrar se les mire y salude correctamente. Y si en ese momento por el motivo que sea no les podemos recibir adecuadamente, les deberíamos decir cortésmente que se esperen. A todos deberíamos recibirles cordialmente estableciendo contacto visual con ellos y con un saludo verbal. A veces si que cuesta, por el carácter del médico, su estado de ánimo, su malestar o cansancio por uno u otro motivo, pero aun así, recibir bien al paciente debería se el primer signo de nuestra profesionalidad.

Lo normal después del saludo, en la mayoría de las ocasiones, debería ser invitar al paciente a sentarse, invitación que ellos pueden aceptar o no dependiendo del motivo de consulta. En pacientes conocidos, que sabemos más o menos a qué vienen y que suelen rechazar el sentarse puede no hacerse este ofrecimiento. A veces, el paciente viene a que le realicemos alguna exploración, o por lo que nos dice, nada más entrar sabemos que debe ser explorado de una u otra forma; en estos casos, dependiendo de la disponibilidad de tiempo y de nuestra forma de actuar, puede estar indicado que el paciente pase a prepararse directamente para su reconocimiento, mientras vamos hablando con él.

La primera impresión que nos llevamos de las personas cuando las conocemos, nos influyen mucho en la posterior relación con ellas. La forma de recibir y tratar a un paciente en caso de que sea nuestro primer encuentro con él, suele condicionar la posterior relación médico-paciente. Hay situaciones de desencuentro e incluso enfrentamiento en la primera consulta con una persona concreta, que no siempre es fácil reconducir. Dichos desencuentros se deben habitualmente a discrepancias entre lo esperado y lo obtenido, bien por no haber sido capaces de explicar o comprender lo que se espera del otro o por no haber obtenido una respuesta previamente esperada.

Tanto al recibir al paciente como en el desarrollo de la entrevista clínica es conveniente mantener una actitud cordial, de respeto e interés por el paciente y lo que le rodea, manteniendo el contacto visual con él, acompañando gestualmente la comunicación y manteniendo una adecuada distancia interpersonal. Los pacientes tienen distinta capacidad y habilidad para "narrarse", para contar lo que les pasa.

Identificación del núcleo del problema

Después de que el paciente nos halla expresado el motivo de consulta, narrado de una u otro forma su situación y que nosotros hallamos hecho las aclaraciones necesarias, debemos tener respuesta para las preguntas referidas a:

- ¿Qué le ocurre? (y ¿cómo?, ¿dónde?, ¿cuándo?)

- ¿Desde cuándo?

- ¿A qué lo atribuye?

- Factores con los que se asocia

- Factores con los que se alivia o empeora

Dependiendo del problema estas preguntas van a tener una u otra respuesta y en función de ellas nosotros vamos a hacernos una composición de lugar y poder iniciar las actuaciones que consideremos más oportunas (explicación al paciente, exploraciones, pruebas complementarias, derivaciones, pautas terapéuticas, seguimiento, aplicación de medidas preventivas, etc.).

En muchas de las consultas actuales no podemos hablar de "identificación del problema" como tal, dado que nuestra actividad no sólo está encaminada a identificar los problemas de salud propiamente dichos (síntomas, signos, enfermedades, discapacidades, disfunciones, etc.) sino a realizar visitas de seguimiento, actividades preventivas, trámites administrativos, etc. En las visitas de seguimiento por problemas crónicos, el problema está identificado (ej. las revisiones de un paciente con diabetes, o HTA, o artrosis, etc.); en el seguimiento de algunos padecimientos aún no "catalogados" las visitas suelen estar orientadas a su clarificación (ej. el paciente con astenia al que se le han solicitado unos análisis y acude a por su resultado).

En las visitas de carácter preventivo, como pueden ser las de reconocimiento del niño sano, las vacunaciones, el estudio de factores de riesgo cardiovascular, el cribado de algunos tumores, el consejo para el abandono de hábitos tóxicos, la detección de problemas

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