Historia Clnica

Erick Barrera

Lic. En Psicología

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Col. 2403

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HISTORIA CLÍNICA

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre________________________________edad____________género______

Fecha de nacimiento______________________ lugar de nacimiento___________

Estado civil: soltero ( ) casado ( ) viudo ( ) divorciado ( ) unión libre ( )

Dirección____________________________________________tel____________

Profesión_________________________religion___________________________

II. CONSULTA

Motivo de consulta

(brevemente)_______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Queja principal______________________________________________________

¿Voluntariamente? ( ) fecha de primera entrevista__________________________

Trastorno del comportamiento( ) pensamiento( )afecto( )Sensopercepción ( )otros ( )

Especificar_______________________________________________________________

¿Ha sido hospitalizado anteriormente? ( ) ¿Dónde?________________________

¿Ha sido tratado por algún terapeuta anteriormente? ( ) ¿cuánto tiempo?_______

Erick Barrera

Lic. En Psicología

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Col. 2403

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III. MIEMBROS QUE COMPONEN LA FAMILIA

Parentesco Género Edad Estado

civil

Ocupación Observaciones

1.

2.

3.

4.

5.

6.

IV. CLIMA PSICOLÓGICO FAMILIAR

Relaciones con los padres: estables ( ) inestables ( ) conflictiva ( ) no conflictiva

Comunicación: mucha ( ) poca ( ) ninguna ( ) los padres entre si tienen: buenas

Relaciones ( ) regulares ( ) malas ( ) hay abandono total del padre ( ) madre ( )

Relaciones con los hermanos: buenas ( ) regulares ( ) malas ( ). Comunicación

con los hermanos: ( ) buena ( ) poca ( ) ninguna ( ) ¿con quién se lleva mejor el

paciente?_________________________________________________________

¿Por qué?________________________________________________________

V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Psicológicos o psiquiátricos:___________________________________________

__________________________________________________________________

Médicos___________________________________________________________

Toxicos__________________________________________________________ _

VI. HISTORIA PERSONAL

6.1 embarazo: deseado ( ) no deseado ( )

Parto ( ) ¿cómo fue el parto?__________________________________________

__________________________________________________________________

Erick Barrera

Lic. En Psicología

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Col. 2403

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Periodo prenatal normal ( ) anoxia ( ) malformación ( ) otros_________________

Lactancia materna hasta los _______meses, artificial hasta los ____meses

Desarrollo psicomotor: se sentó a los ___meses. Gateó a los____meses___.Se

sentó a los _____meses. Caminó a los _____meses. Control de esfínteres a los

___meses.

Problemas en el desarrollo ( ) especificar a qué edad y cuál fue el problema.____

_________________________________________________________________

Lenguaje: balbuceó a los____meses. Primeras palabras a los ____meses.

Dificultad

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