Hostoria Clinica

DR. LOME PORTILLO JUAN CARLOS

RESPONSABLE DEL ESCENARIO

“CENTRO DE SALUD PROGRESO”

P R E S E N T E

ASUNTO: HISTORIA CLÍNICA

Paciente Roa Coranguez Jonathan, del sexo masculino de 9 4/12 años de edadcon número de expediente S000903P5C/14, que cursa el 4° año de primaria en la Escuela Federal Matutina Jaime Nuno, acude al servicio derivado por la madreen el cetro de salud progreso,debido a que presenta problemas de aprendizaje y conducta..

Es el primer hijo de la señora Coranguez Reyes Anayeli de 29 años de edad y el señor Roa Hernández Carlos Eduardo de 29; tiene una hermana. Jonathan nació a las 35 semanas de gestación vía natural sin complicaciones. El trabajo de parto duro 14 horas, peso 2k 750g, midió 50cm, hubo llanto al nacer y su color de piel era amarillento la madre no recuerda el APGAR del niño.

Con la información dada por la madre, el desarrollo motor se encuentra en parámetros, dándose de la siguiente manera sostén cefálico 4 meses, gateo a los 6 meses, sedestación 7 meses, la bipedestación al año, marcha a los dos años y a los tres años sube y baja escaleras.

El balbuceo se dio al año, sus primeras palabras iniciaron al año y cuatro meses, obedecía órdenes simples a los 3 años, incremento su vocabulario a la edad de 2 años, empezó con narraciones a los 4 años. Su lenguaje actual es fluido y expresivo.

Con relación al desarrollo escolar la madre comenta que en 4º año de primaria, lo tuvieron que cambiar de escuela ya que hubo problemas con la maestra. Refiere que a Jonathan, no le gusta ir a la escuela, que no trabaja durante el tiempo escolar, no sabe leer fluidamente, escribe amontonando todas las palabras y tiene fea letra.

La mamá explica que cuando Jonathan entro a la primaria empezaron los conflictos ya que se separó de su papá en el kínder y le repercutió en la primaria. Desde entonces no tiene contacto con su papá. Actualmente la madre tiene otra pareja y el niño no lo acepta.

La disciplina esta a cargo de la madre sin embargo refiere que cuando lo castiga no la obedece y la contradice.

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA:

Retardo Gnosicopraxico y baja motivación pedagógica.

BATERÍA DE PRUEBAS A APLICAR:

Prueba Pedagógica de Juan E. Azcoaga; para la evaluación de aprendizaje pedagógico.

Bender; para una evaluación de maduración neuro-motriz

Prueba de estructuras rítmicas mira stambak

Test de la familia; para buscar indicadores de la dinámica familiar.

A T E N T A M E N T E

ESTUDIANTE-TERAPEUTA TERAPEUTA RESPONSABLE

Vo.Bo.

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Flores Viveros Alejandra M: Fernanda G. Martínez Flores

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