Patata Al Ataque :3

CASO CLINICO…

Paciente mujer de 51 años de edad, natural y procedente del Callao. Los familiares refieren que desde hace cuatro semanas la paciente presenta lesiones eritematosas en miembros inferiores desde talones hasta tobillos que aparecen y desaparecen en forma intermitente y son dolorosas. Hace 3 meses sufrió golpe en la pierna izquierda y desarrollando un hematoma de 3 x 2 cm, al no mejorar la lesión acude al Centro de Salud donde le hallan presión arterial de 220/120 mmHg, por lo que le indican captopril, además de curarle la herida y prescribirle antibióticos.

Dos semanas antes del ingreso, acude a otro hospital para controlarse, y le informaron que tenía una presión arterial mayor de 250 mmHg.

Díez días antes del ingreso, acudió al consultorio de cardiología del Hospital San José donde se le hallan una presión arterial mayor de 200 mmHg. Le hicieron un ecocardiograma con doppler que fue informado como normal, al igual que un electrocardiograma.

Cuatro días antes del ingreso la paciente presentó desorientación 2 y hablaba incoherencias, por lo que el médico le indica captopril 50mg c/8 hrs, atenolol 100 mg/día y amlodipino.

Tres días antes del ingreso la paciente presenta somnolencia, dificultad para caminar y vestirse; además, los familiares evidencian deposiciones de color verde oscuro.

Funciones biológicas: Apetito: Disminuido. Sed: Disminuida. Orina: 2 veces/ día; no hay síntomas urinarios. Deposiciones: 2 veces al día, verde negruzcas.

Antecedentes patológicos: Hipertensión arterial diagnosticada hace 3 meses. Hepatitis hace 30 años. Fiebre Malta hace 30 años. Un hermano tuvo tuberculosis pulmonar hacen 5 años; recibió tratamiento completo.

Examen físico: Presión arterial:160/80mmHg Pulso:76 Frecuencia respiratoria:20. Temperatura: 37 ° C.

Paciente en regular estado general, en mal estado de nutrición, en decúbito dorsal obligado.

Piel: tibia, elástica; presenta una úlcera en el tercio inferior de la pierna izquierda de 2 x3 cm con bordes eritematosos, de lecho limpio y con tejido de granulación; dolorosa a la presión. Tejido celular subcutáneo: escaso, no hay edemas. Sistema linfático: no hay adenopatía. Sistema osteo-mio-articular: normal. Cabeza: cráneo normocéfalo. Ojos: motilidad ocular y reflejos pupilares normales; conjuntivas palpebrales pálidas. Oídos: conductos auditivos externos permeables y sin secreciones. Fosas nasales permeables. Boca: mucosa oral húmeda, rosada; lengua con motilidad normal. Orofaringe congestiva. Cuello: móvil, no adenopatías, no se palpa tiroides. Aparato respiratorio: amplexación normal, el murmullo vesicular era normal; no habían ruidos agregados. Aparato cardiovascular: se palpa choque de punta desplazado a la izquierda y abajo, los ruidos cardiacos eran rítmicos, de intensidad incrementada; soplo sistólico II/VI a predominio del foco aórtico. Abdomen: plano, blando, depresible; no había visceromegalia; no era doloroso a la palpación profunda; los ruidos hidroaéreos estaban presentes y de caracteres normales. Génito-urinario: la puño percusión lumbar y los puntos reno ureterales fueron negativos. Neurológico: la paciente estaba lúcida y orientada en el tiempo, espacio y persona, presentaba disartria y bradipsíquia; el tono muscular, la sensibilidad así como los reflejos osteo-tendinosos fueron normales.

Exámenes Auxiliares:

23.04 (10:15 a.m.): Gases arteriales = FiO2: 0,21 pH: 7,08 pCO2: 19,1 mmHg.pO2: 70,2 mmHg Electrolitos: Na: 131 mEq/L. K: 8,6 mEq/L.Glucosa: 137 mg/dl. Lactato 1 mmol/l HCO3= 5,8 mmol/l. 23.04 (22:02 a.m.): K: 5,8mEq/dl. Glucosa: 82 mg/ dl.. Hemoglobina:10,1gr/dl. Hematocrito: 31%. Leucocitos: 53 700 Abastonados: 9%. Segmentados: 82%. Eosinófilos:0%. Monocitos:5%. Granulaciones tóxicas 2+ Creatinina sérica: 14,37 mg/dl. Proteínas plasmáticas: 6,10 gr/dl. Albúmina: 4,6 gr/dl. Glucosa: 155 mg/dl. Urea: 299mg/dl. Bilirrubinas: 0,68 mg/dl, directa: 0,10 mg/dl; indirecta 0,58 mg/dl. Plaquetas. 1 479000/mm3. Tiempo de protrombina: 17”. INR: 1,45. Tiempo de tromboplastina parcial: 120,6”. Sedimento urinario: Leucocitos 10-20 x campo, hematíes 0-2 por campo, células epiteliales , gérmenes

1+, cilindros granulosos 2+. 24.04: PR3 (proteinasa 3) anticuerpos: 3,9. Mieloperoxidasa: 5,2. T3 libre: 1,72 pg/ml. TSH ultrasensible: 10,51 UI/ml. Hemograma = Leucocitos 27900/mm3; abastonados:9%; segmentados : 83% ; hemoglobina 8,55 gr/dl ; plaquetas 690 000/mm3. Frotis de sangre periférica: los glóbulos rojos presentan hipocromía ++, anisocitosis ++, microcitosis +, macrocitosis +, poiquilocitosis + ; plaquetas aumentadas y de características normales ; neutrófilos con granulaciones tóxicas . Hb: 7,7 gr/dl ; Hto 24% ; hematíes: 2940000. VGM: 81,6; HbGM: 26,19; CHbGM: 32,8. 26.04 (20:52 a.m.) : Gases arteriales = FiO2: 0,21; pH: 7,461 ; pCO2 :33,6 mmHg.pO2: 66,4 mmHg; Na: 137 mEq/l.. Glucosa: 153 mg/dl. HCO: 24,2mmol/l. 27.04: Proteina C Reactiva: 2,12 mg/dl. Examen de Gota gruesa: negativo para Plamodio. Reticulocitos: 0,2%. Proteinograma: relación Albúmina/Globulina: 1,69. Albúmina: 62,9 %; alfa 1: 4,2%; alfa 2: 9,2 %; B1: 16,5%; B2: 2,2%; gamma:15,0%; Velocidad de Sedimentación Globular: 26 mm/h.. Anticuerpos anti DNA nativo: negativo. Complemento C3: 65 mg/dl. Complemento C4: 24 mg/dl. Proteinuria en orina de 24 horas: 306,1 mg/24 horas (Volumen total :300 ml). Glucosa: 67 mg/dl. Urea: 78 mg/dl. VIH I-II: Negativos. AgHBs (-), HB core IgM (-); Anti VHA IgM (-); HVC (-). 27.04: Ecografía abdominal: revela esplenomegalia, signos de hipertensión portal y riñones pequeños. 30.04: Se tomó biopsia de piel. 03.05: Hemograma :Leucocitos 16 200; segmentados: 82%; abastonados: 10%; basófilos: 0%; monocitos: 3%; linfocitos: 11%. Hematocrito : 27%. Hemoglobina: 8,8gr/dl. Plaquetas: 570 000 /mm3. Frotis de sangre periférica: hipocromía +++, anisocitosis: ++, microcitosis: ++, célula en habano; plaquetas: leve aumento en cantidad. 04.05: Gases arteriales = FiO2:0,21; pH:7,43; pCO2:44,2mmHg; pO2: 86.6mmHg. Electrolitos séricos = Na: 132 mEq/L. K:4,3 mmEq/L. Glucosa: 163 mgm/dl. HCO3: 29,8 mEq/L; Creatinina: 4,6 mgm/dl. Fosfatasa alcalina: 74 U/L. Proteinas plasmáticas: 7,13 gm/dl. Albúmina: 4,56 gm/dl. Globulinas: 2,57 gm/dl. TGP: 17 U/L. TGO: 34 U/L. Urea: 120 mgm/dl. Hemocultivo: negativo. 06/05 Se recibe informe anátomo-patológico de biopsia de hueso. 13.05: BK (-) 14.05: Macrófagos cargados con hemosiderina (-). Hemograma: hematocrito: 22%; Hemoglobina: 7,23 gr/ dl; leucocitos: 12,400; Abastonados: 4%; segmentados: 82%; eosinófilos: 1%; linfocitos: 12%. Urea 55 mg/dl. Creatinina: 4,6 mgr/dl. 26.05: Ecografía doppler espleno-portal: hígado sin alteraciones; flujo sanguíneo porto-esplénico está permeable sin

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