Predicción de respuesta terapéutica

mensual. Idealmente este control debe considerar no sólo los aspectos farmacológicos sino tambien los psicosociales que se hayan observado durante la psicoterapia y/o en el tratamiento agudo (4, 22).

Predicción de respuesta terapéutica

Diferentes estudios han identificado ciertos factores que favorecen o empobrecen la respuesta terapéutica a los fármacos antidepresivos. En general se acepta que el sexo masculino, las edades extremas, la mayor duración del episodio antes de recibir tratamiento, la falta de pareja estable, la hospitalización, la presencia de comorbilidad psiquiátrica y los antecedentes de depresiones previas, ensombrecen el pronóstico. A su vez, una mayor duración o severidad del episodio actual pronostica una baja respuesta. En el grupo de los agentes tricíclicos se han evidenciado como predictores de respuesta favorable la inhibición psicomotora, el ánimo depresivo, el desinterés y la anhedonia marcada. Los trastornos del sueño, del peso corporal y del apetito no tendrían valor predictivo. Los predictores de una mala respuesta antidepresiva son, entre otros, la presencia de angustia, hipersomnia y de rasgos de personalidad específicos, como son alto neuroticismo, histrionismo o disfuncionalidad. En relación a la fluoxetina observamos que hay dos grupos principales de rasgos de personalidad premórbida que permiten anticipar la respuesta terapéutica en Depresión Mayor. Dentro de los rasgos que predicen una buena respuesta destacan la estabilidad, extroversión, tranquilidad, mientras que el neuroticismo, la hostilidad y la impulsividad son predictores de una mala respuesta (23). La presencia de delirio, de angustia muy intensa o de antecedentes de abuso de substancias, dependencia a las benzodiazepinas o de baja autonomía, también empobrecen la respuesta. En general, se acepta que la mayor severidad de una depresión indica una respuesta favorable para ciertos tricíclicos, en particular la clomipramina.

En el ámbito de los ISRS nuestros estudios han sugerido que la severidad leve o intermedia y la ausencia de complicaciones predicen una respuesta favorable, mientras que la presencia de rasgos de personalidad premórbida como neuroticismo, hostilidad, histrionismo e impulsividad indican una mala respuesta terapéutica (23). Es generalmente aceptado que los pacientes con depresiones atípicas presentan una mejor respuesta a los Inhibidores de la MAO.

Tratamiento de la Depresión Resistente

Aproximadamente un 30% de los pacientes con Depresión Mayor no responden adecuadamente al tratamiento con agentes serotoninérgicos y un 60 a 70% no logra la remisión completa en las primeras 6 semanas. En un sentido amplio se utiliza el concepto de Depresión Resistente a estos casos. Sin embargo, la definición de Depresión Resistente dista mucho de ser clara. Para efectos de este capítulo aceptaremos la definición de Nierenberg, quien habla de Depresión Resistente cuando, dentro del episodio actual hay una nula o pobre respuesta a uno o varios intentos terapéuticos en dosis, métodos y tiempos adecuados. Uno de los problemas lo constituye el tiempo mínimo que se le exige a un tratamiento determinado para declararlo fallido. Algunos estudios sugieren que, al menos para los IMAOs y para imipramina, la respuesta terapéutica hace su aparición en forma mas tardía, llegando al 50% a las 10 semanas y al 75% a las 17 semanas de tratamiento. Otro estudio con fluoxetina también señala una respuesta tardía mayor. Estas observaciones sugieren que es necesario ser muy cauto con el clásico modelo de 4 a 6 semanas de tratamiento sin respuesta para declararlo definitivamente fallido (24, 25).

Antes de establecer el diagnóstico de Depresión Resistente e iniciar el tratamiento correspondiente es necesario realizar una exhaustiva reevaluación diagnóstica. Ésta debe incluir un profundo estudio de los aspectos comórbidos en los ejes I y II, de la eventual comorbilidad médica, de los aspectos psicosociales y de personalidad y de cualquier factor adicional que pueda explicar la refractariedad. En algunos países se incluye en el estudio del paciente refractario la determinación del nivel plasmático de la substancia administrada. No obstante, con la excepción de la nortriptilina y, eventualmente la imipramina, la correlación entre la dosis ingerida y el nivel plasmático es, en casi todos los casos, muy baja, e induce así a errores.

El tratamiento de la Depresión Resistente ha dado lugar a la formulación de múltiples algoritmos, dentro de los cuales destacan el de la APA presentado en la Figura 2. Dentro de las diferentes estrategias propuestas para incrementar o potenciar la respuesta terapéutica destacan las siguientes:

Maximizar u optimizar el tratamiento inicial

Estrategias de potenciación o aumentación

Estrategias de cambio o substitución

Estrategias de combinación

ESTRATEGIA DE OPTIMIZACIÓN: Esta estrategia se inicia con la reevaluación diagnóstica, intentando descartar la presencia de un trastorno de personalidad, de distimia o de depresión no psiquiátrica. El aumento significativo de la dosis antes empleada y/o la prolongación del tratamiento son una de las estrategias de maximización más empleada, aunque no muy bien fundamentada. Aquí algunos autores llegan a recomendar dosis muy elevadas de agentes antidepresivos, con los riesgos de efectos adversos asociados. Otros realizan mediciones de niveles plasmáticos, lo que lamentablemente sólo resulta claramente validado en el caso de la nortriptilina. Considerando el elevado riesgo de efectos colaterales molestos y de toxicidad, esta estrategia no siempre es utilizada.

ESTRATEGIA DE POTENCIACIÓN: El tratamiento farmacológico antidepresivo actual puede ser aumentado mediante la adición de algún otro fármaco que no sea un antidepresivo. Así por ejemplo, al fracasar el tratamiento agudo se recomienda aumentar el mismo con la adición de sales de litio, hormonas tiroideas, buspirona, pindolol, triptofano, etc. La aumentación mediante Carbonato de Litio está bien documentada, y puede ser de utilidad en un 50% de los casos no respondedores, al cabo de 2 a 3 semanas. En el caso de las hormonas tiroideas, se ha favorecido el uso de triiodotironina, iniciándose con 25 microgramos por día para continuar con 50 microgramos. El uso de tetraiodotironina, buspirona, triptofano y el bloqueador presináptico pindolol ha sido más debatido en la literatura y cuenta con menor documentación científica.

ESTRATEGIA DE CAMBIO O SUBSTITUCIÓN: La falta de respuesta frecuentemente lleva a un cambio radical de agente antidepresivo, ojalá perteneciente a otro grupo neuroquímico. Así por ejemplo, se recomienda pasar de un antidepresivo serotoninérgico a uno

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