Prevencion del suicidio: un instrumento para médicos generales

PREVENCION DEL SUICIDIO: UN INSTRUMENTO PARA MÉDICOS GENERALES

Una de las peores cosas con las que un médico tiene que enfrentarse es el suicidio de un paciente. Las reacciones más comunes de los médicos que han pasado por una situación así son incredulidad, pérdida de la confianza, enojo y vergüenza. El suicidio de un paciente puede desencadenar sentimientos de insuficiencia, dudas sobre su propia competencia y temor por su reputación. Además, los médicos confrontan la enorme dificultad de tratar con la familia y los amigos del suicida.

Estos instrumentos están dirigidos principalmente a los médicos generales. Su objetivo es resaltar los trastornos principales y otros factores asociados con el suicidio y proveer información sobre la identificación y el manejo de pacientes suicidas.

LA CARGA DEL SUICIDIO

De acuerdo con los estimativos de la OMS, es probable que aproximadamente un millón de personas cometa suicidio en el año 2000. El suicidio está entre las 10 causas mayores de muerte en cada país, y una de las tres causas principales de muerte en la franja de edad entre 15 y 35 años.

El impacto psicológico y social sobre la familia y la sociedad no es mensurable. En promedio, un suicidio individual afecta íntimamente al menos otras seis personas. Si ocurre en una institución educativa o en el sitio de trabajo, tiene impacto sobre cientos de personas.

La carga del suicidio puede estimarse en términos de AVAD (años de vida ajustados en función de la discapacidad). De acuerdo con este indicador, en 1998 el suicidio fue responsable del 1,8% del total de la carga de enfermedades a nivel mundial, variando entre 2,3% en los países con altos ingresos y 1,7% en los de ingresos bajos. Esto es igual a la carga debida a guerras y homicidios, casi el doble de la carga por diabetes e igual a la carga por asfixia al nacimiento y trauma.

EL SUICIDIO Y LOS TRASTORNOS MENTALES

Al suicidio se lo entiende ahora como un trastorno multidimensional, el cual resulta de una compleja interacción de factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociológicos y ambientales. La investigación ha mostrado que entre 40% y 60% de las personas que cometen suicidio han consultado a un médico en el mes anterior al suicidio; de éstos, son muchos más los que ha visto a un médico general que a un psiquiatra. En países donde los servicios de Salud Mental no están bien desarrollados, la proporción de personas en crisis suicida que consultan a un médico general, tiende a ser mayor.

Identificar, valorar y manejar a los pacientes suicidas es una tarea importante del médico, quien juega un papel crucial en la prevención del suicidio.

Los estudios para países tanto en vía de desarrollo como desarrollados revelan una prevalencia total de 80-100% de trastornos mentales en casos de suicidio logrado. Se estima que el riesgo de suicidio en personas con trastornos del humor (principalmente depresión) es 6-15%; con alcoholismo, 7-15%; y con esquizofrenia, 4-10%.

No obstante, una proporción importante de las personas que cometen suicidio, muere sin haber consultado a un profesional en salud mental. Por lo tanto, el mejoramiento en el descubrimiento, la remisión y el manejo de trastornos psiquiátricos en la atención primaria en salud es un paso importante en la prevención del suicidio.

Un hallazgo común en aquéllos que cometen suicidio es la presencia de más de un trastorno. Los trastornos comunes que ocurren al mismo tiempo son alcoholismo y trastornos del humor (depresión), trastornos de la personalidad y otros trastornos psiquiátricos.

TRASTORNOS DEL HUMOR

Todos los tipos de trastornos mentales pueden asociarse con el suicidio. Estos incluyen trastornos afectivos bipolares, episodios depresivos, trastorno

depresivo recurrente y trastornos del humor persistentes (p.e.: ciclotimia y distimia) las cuales forman las categorías F31- F34 en la ICE - 10 (1). Por lo tanto, el suicidio es un riesgo significativo en la depresión no reconocida y no tratada. La depresión tiene una alta prevalencia en la población general y muchos no la reconocen como una enfermedad. Se estima que 30% de los pacientes atendidos por un médico sufren depresión. Alrededor de 60% de los pacientes que sí buscan tratamiento se contactan inicialmente con un médico general. Trabajar con enfermedades físicas y trastornos psicológicos es un reto especial para el médico. En muchas instancias la depresión se enmascara y los pacientes sólo presentan enfermedad somática.

Los signos comunes de depresión presentes son:

• Cansancio

• Tristeza

• Falta de concentración

• Ansiedad

• Irritabilidad

• Trastornos del sueño

• Dolor en diferentes partes del cuerpo

Estos síntomas deberán alertar al médico sobre la presencia de depresión y conducirlo a una valoración del riesgo de suicidio. Las características clínicas específicas asociadas con un riesgo aumentado de suicidio en la depresión son (2):

• Insomnio persistente

• Descuido consigo mismo

• Enfermedad severa (en especial depresión psicótica)

• Deterioro de la memoria

• Agitación

• Ataques de pánico

• Los siguientes factores aumentan el riesgo de suicidio en personas con depresión (3):

• Edad menor de 25 años en varones

• Fase depresiva de un trastorno bipolar

• Estado mixto (maniaco-depresivo)

• Manía psicótica

La depresión es un factor importante en el suicidio entre los adolescentes y personas de edad, pero aquéllos con iniciación tardía de depresión están en mayor riesgo.

Los recientes avances en el tratamiento de la depresión son muy relevantes para la prevención del suicidio en la atención primaria. Se encontró que la educación del médico general en identificar y tratar la depresión redujo el suicidio en Suecia (4). Los datos epidemiológicos sugieren que los antidepresivos reducen el riesgo de suicidio entre los deprimidos. La dosis terapéutica completa de medicación deberá continuarse por varios meses. En personas de edad, puede ser necesario continuar tratamiento por dos años después de la recuperación. Se ha encontrado que los pacientes bajo terapia de mantenimiento con litio corren menor riesgo de suicidio (5).

ALCOHOLISMO

El alcoholismo (tanto el abuso del alcohol como la dependencia del mismo) es un diagnóstico frecuente en aquéllos que han cometido suicidio, particularmente jóvenes. Existen explicaciones biológicas, psicológicas y sociales para la correlación entre suicidio y alcoholismo.

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