Práctica de psicopatología - Trimestre VII

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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD BICENTENARIA DE ARAGUA

FACULTAD DE CIENCIAS ADMINISTRATIVAS Y SOCIALES

ESCUELA DE PSICOLOGÍA

ENTREVISTA E HISTORIA CLÍNICA

(INFORME)

PARTICIPANTE:

Frank Andres Vacca Vacca  

C. I.: V-27.327.143

FACILITADOR:

CARMEN NAYDEE ONTIVEROS CAMARGO

Práctica de psicopatología - Trimestre VII

Sección – t1

Teléfono: 0414-7351964. CORREO: svaf780@gmail.com 

San Cristóbal, Junio 2022

Introducción

        Todo sitio de asistencia de salud comprende de un documento tanto informativo como legal, es de suma importancia, no solo para el conocimiento del médico para con el paciente si no de aval para los cuidados necesarios y correspondientes del mismo. La historia clínica es la exploración metódica que se practica a todo paciente y de la cual debe dejarse constancia escrita; por lo tanto, es el documento que nos ilustra al hombre enfermo desde que inicia su primer contacto con el médico, continuando por examen clínico detallado y sometido a exámenes especiales; llegándose finalmente a un diagnóstico, el cual nos conducirá a instalar un tratamiento apropiado. En otras palabras, podríamos decir que es la narración escrita, clara, precisa, detallada, ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores (antecedentes personales y familiares), como actuales; relativos a un enfermo, y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad. Resume la herencia y hábitos de un ser humano, su constitución, fisiología y psicología; su ambiente, y siempre que fuera posible, la etiología y la evolución de la enfermedad.

En este sentido, es un registro de datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde que se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas por el psicólogo o por los servicios más sofisticados del hospital.

1. Datos personales:

Nombre: H. J. M. A.

Edad: 43 años

Sexo: Masculino

Estado civil: soltero

Fecha de nacimiento: 26/06/1979

Lugar de nacimiento: Caracas

Domicilio: centro de rehabilitación María del Carmen de capachito

Escolaridad: segundo grado de primaria

Religión: cristiano-evangélico

Ocupación: programa de rehabilitación negra Hipólita- colabora en labores de mantenimiento y agricultura

Fecha de la entrevista: 31/05/2022 Hora: 10:20 am

1. Motivo de consulta

El paciente H.J.M.A. refiere que “Me da pánico volver a las calles, me da miedo caer de nuevo al consumo, no quiero volver al mundo de las drogas”

Descripción y exploración: paciente de 43 años de edad, tez morena, ojos cafés, cabello corto de color negro, contextura delgada, altura promedio, cicatriz con arma cortopunzante en el brazo izquierdo a causa de una riña, se encuentra actualmente en tratamiento de rehabilitación en el centro María del Carmen desde hace un año a causa de un trastorno de adicciones a sustancias estimulantes, alucinógenas y alcohol; cabe resaltar que el paciente estuvo en situación de calle por 25 años entre Caracas y San Cristóbal. Manifiesta un miedo al pensar en salir a la calle dado a que puede recaer

1. Enfermedad actual

Refiere que actualmente tiene problemas para dormir (insomnio), dificultada para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, sensación de ahogo, aceleración de la frecuencia cardiaca, sudoración, temblores y sensación de vacío en el pecho, refiere que esta serie de síntomas iniciaron después dos meses de ingresar al centro de rehabilitación María del Carmen y se presentan en un intervalo de día por medio, excepto el síntoma de inquietud lo presenta diariamente.

1. Historia personal (aspectos biográficos)

Antecedentes del desarrollo prenatal, perinatal y posnatal

Manifiesta que su concepción fue causa por un abuso sexual, su progenitora con 14 años de edad intento abortarlo con medicina clandestina, nació por parto normal a las 38 semanas presento bajo peso, fue alimentado con leche del pecho de la madre, del padre no tiene ninguna referencia, en cuanto a su desarrollo psicomotor gateo al año y medio y camino a los dos años, el cuanto al lenguaje pronuncio sus primera palabras a los dos años, se le dificulto el control de los esfínteres, hasta los 6 años aprendió a ir al baño.

Infancia  

Manifiesta que no presentó ningún problema a nivel orgánico ni psicológico, fue escolarizado hasta los 8 años, le gustaba jugar con los demás niños, su situación socioeconómica era baja, donde vivía existía venta de drogas por medio de su padrino durante la tercera infancia experimento el primer consumo de drogas esta fue basuco a los 11 años.

Adolescencia  

El desarrollo de su adolescencia estuvo marcado por la delincuencia y el consumo de drogas, fue parte de una banda criminal que se dedicaba al robo, su madre lo corrió de la casa quedando en situación en calle a los 18 años dedicándose al robo y pernotando en los barrios de caracas.

Escolaridad

Fue escolarizado hasta el segundo año de primaria, aprendió a leer, escribir, sumar y restar.

Relaciones con figura de autoridad

Expresa negligencia por parte de su madre, sin embargo, siente respeto y cariño por ella, tiene total desconocimiento de su figura paterna, su padrino participo en su crianza siendo este su figura de autoridad, su padrino comercializaba drogas el cual lo indujo al consumo.

Historia sexual

Se desarrollo a los 12 años, su primera experiencia sexual fue a los 13 años con una mujer, afirma que tuvo varios encuentros sexuales (promiscuidad) heterosexuales y nunca tuvo una relación estable.

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