Psicología: Caso clínico

NOTA DE PSICOLOGÍA (CASO CLÍNICO)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

• NOMBRE: Fontaner Rodríguez Karen Beatriz

• EDAD: 24 años.

• SEXO: Femenino.

• LUGAR DE NACIMIENTO: Distrito Federal.

• DOMICILIO: Ciudad de México

• ESTADO CIVIL: Soltera.

• ESCOLARIDAD: Secundaria.

• OCUPACIÓN: Ama de casa.

• RELIGIÓN: Católica.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente que ingresa a hospitalización debido a un embarazo de 18.2 semanas de gestación más una probable pielonefritis en donde presenta síntomas dolor en la parte baja de la espalda, se indaga sobre su historia clínica médica en donde se encuentra que la paciente consume barro lo que le ha ocasionado una obstrucción intestinal.

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente referida por médico tratante para valoración psicológica respecto a ingreso hospitalario por diagnóstico de embarazo de 18.2 Semanas de gestación más probable pielonefritis mas consumo de tierra/barro.

FECHAS DE VALORACIÓN:

17 y 18 de Marzo 2015.

CONDICIONES DE LA SOLICITUD DEL TRATAMIENTO:

La paciente se encuentra en estado de ánimo lábil o variable, afecto embotado, estado ansioso, con algunos síntomas depresivos debido a circunstancias que ha vivido con sus parejas anteriores y por la situación en la que se encuentra ella, sus tres hijos y el producto gestacional. Refiere que come barro, sin embargo desde hace ya dos meses aproximadamente ya no lo hace ya que esta situación le ha ocasionado problemas de salud y le han realizado procedimientos dolorosos durante su actual embarazo.

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO:

Durante su hospitalización ha recibido atención psicológica, sin embargo menciona no haber solicitado anteriormente atención psicológica para trabajar el duelo de su primer pareja de igual forma para tratar el consumo de barro ya que no lo consideraba un problema hasta hace un año según refiere la paciente. “Ya que lo hacía como remedio para mejorar su digestión” sic.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:

Con base a los resultados obtenidos en el proceso de la valoración y la realización de la historia clínica durante su estancia hospitalaria se concluye que está pasando por la abstinencia al consumo de barro/tierra, lo que le ha ocasionado problemas de salud durante su embarazo; además de situaciones asociadas a su dinámica familiar y su relación actual de pareja que se encuentra inestable.

DIAGNÓSTICO: Trastorno de Pica. F 98.3

FUENTES DE INFORMACIÓN:

Al inicio de las valoraciones son confiables debido a la actitud cooperativa y accesible al tratamiento psicológico, sin embargo se puede percatar que la paciente evade situaciones por falta de interés a ciertas circunstancias lo que podría ser un obstáculo durante el tratamiento psicológico.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y NO PATOLÓGICOS:

Reporta haber cursado por síntomas sobre la ingesta de tierra/barro desde que ella tenia 15 años y lo hacia porque su abuela materna, su madre y sus tias lo hacían como un remedio natural para el estreñimiento, sin embargo lo comia de manera esporádica. Actualmente refiere que desde hace aproximadamente ocho meses ha comido constantemente el barro pues ya ha llegado a comprarlo en cantidades considerables, y de no tenerlo buscaba tabique rojo.

ACTITUD DEL EVALUADO:

A su ingreso hospitalario se muestra abordable y cooperativa hacia la evaluación, además mantiene actitud cordial y respetuosa ante la entrevistadora incluso muestra simpatía conforme transcurren la evaluación observándose un apego adecuado a los tratamientos con una actitud optimista respecto a su condición médica.

Durante la siguiente evaluación muestra una actitud abordable hacia el trabajo psicológico por lo que permite intervención sobre el manejo y control de factores estresantes y orientación dirigida hacia la posible adicción y la abstinencia por la que está pasando, ya que comenta que ansia sentir agrado por hacia la textura del barro en su boca, pues desde que se entera de su embarazo hace esto pues ya no se lo traga solo lo mantiene en su boca y lo retira.

EXAMEN MENTAL:

Paciente femenino de 24 años con apariencia física acorde a edad cronológica mujer de tez morena, cabello largo color negro, rasgos faciales finos y complexión ectomórfica; orientada adecuadamente dentro de las cuatro esferas temporo-espaciales.

Durante la primera evaluación ostenta lenguaje fluido y claro, con discurso coherente y congruente con las expresiones corporales. No se observan alteraciones en pensamiento, atención y memoria, mostrándose abordable y cooperativa al trabajo psicológico presentando llanto contenido, estado de ánimo eutímico, reportando emociones como preocupación, tristeza, enojo y frustración debido al embarazo no planeado y por la situación actual de ser madre soltera, aunado a su estado de salud.

En la segunda evaluación ostenta lenguaje fluido, con un discurso coherente y congruente con las expresiones corporales, sin embargo se puede observar que no muestra el interés y la responsabilidad por sus hijos. No se observan alteraciones en pensamiento, atención y memoria, mostrándose cooperadora

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