Psicoterapia

Entrevista Clínica

Datos Generales

Nombre Fecha_______________

Sexo_____________ Edad: Años_____ Meses_____ Escolaridad

Lugar y Fecha de Nacimiento

Nombre y parentesco del Informante

Motivo de consulta

Esfera Familiar

Datos del Padre

Nombre Edad______

Estado Civil Escolaridad_____________

Ocupación Horario de trabajo__________________

¿Qué actividad realiza durante sus ratos libre?

¿Existe alguna característica del niño que no le agrade?

Datos de la Madre

Nombre Edad______

Estado Civil Escolaridad_____________

Ocupación Horario de trabajo__________________

¿Qué actividad realiza durante sus ratos libre?

¿Existe alguna característica del niño que no le agrade?

Datos de los hermanos

Nombre Edad Escolaridad Ocupación Carácter Relación

¿Existen otras personas que compartan el hogar familiar?

Existen en su familia personas con problemas de:

Epilepsia______ Diabetes______ Alcoholismo______ Drogadicción______ Neurológicos______

Otros (especifique)

Desarrollo pre peri y posnatal del niño

El embarazo fue deseado:

Padre: SI ( ) NO ( ) porque:

Madre: SI ( ) NO ( ) porque:

Características del embarazo:

Salud de la madre durante el embarazo:

Enfermedades que haya padecido:

Exposición a rayos X:

Amenaza de aborto:

Otros:

Duración del embarazo:

Edad de ambos padres cuando nació: Padre___ Madre___

Donde y por quien fue atendido el parto:

Dificultades durante el parto:

Como fue el parto:

Normal____ Inducido____ Cesárea____ Con fórceps____ Anestesia____ Bloqueo____

Presentación del producto:

Pélvico____ Cabeza____ Transversal____

Actitud de ambos padres ante el recién nacido:

Padre:

Madre:

Estado de salud del recién nacido:

Peso_______ Talla_______ APGAR_______

Presento Anoxia_______ Hictericia_______ convulsiones_______

Necesito incubadora_______ Cuanto tiempo_______

¿Se presentaron lesiones en el momento de nacer?

Alimentación

Se alimento con leche materna: SI ( ) NO ( )

Causas:

¿Qué tipo de leche tomo y por cuánto tiempo?:

¿A qué edad tuvo el destete?:

¿Como fue el cambio de alimentación de líquidos a sólidos?:

La alimentación actual del niño consiste en:

¿Come solo o con ayuda?:

El horario de sus comidas es:

¿Quién lo atiende en sus comidas?:

¿Hay algún problema respecto a la alimentación de su hijo?:

¿Presenta vómitos?:

¿Presenta relujo?:

Desarrollo del niño

¿Quién cuido al niño durante los primeros meses de nacido?:

¿Cómo era el cuidado?:

¿Qué tipo de estimulación y participación tuvo la familia ante el niño en sus primeros meses de vida?:

A qué edad logro:

Sostener la cabeza____ Sentarse____ Gatear____ Caminar____ Correr____

Trastornos del sueño

Insomnio_____ Pesadilla_____ Terrores nocturnos______ Sonambulismo_____ Hipersomnia_____

Habilidades motoras y de lenguaje

El niño es:

Zurdo_____ Diestro_____ Ambidiestro_____

¿Presenta problemas de

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