Psiquiatría infantil. TDAH

TRASTORNO HIPERCINÉTICO o TDAH→ el más diagnosticado (50% del diagnóstico psiquiátrico) y el más estudiado.

Síndrome con tres síntomas nucleares:

• Inatención
• Hiperactividad
• Impulsividad

Generalidades:

• Trastorno crónico, cambia su manifestación de la infancia a la adultez pero sus síntomas persisten en un 50-80% de los casos, interfiere en muchas áreas del funcionamiento.
• Problema clínico y de salud pública importante, genera morbilidad y desajuste en NAA

Evolución del concepto:

XIX→ Insania impulsiva o inhibición defectuosa

1902→ Defectos mórbidos del control moral (Still)

1917→ Daño cerebral mínimo (Strauss), con base orgánica.

1962→ Disfunción cerebral cerebral mínima (Clemens)

1965→ Síndrome hiperkinético de la niñez (DSM II y CIE 9)

1980→ Déficit        Atencional con        o sin Hiperactividad (DSM III)

1991→ Trastornos hipercinéticos (CIE 10)

1994→ Trastornos por Déficit Atencional/Hiperactividad (DSM IV y V)

Epidemiología:

• Prevalencia de 10% en la población infantil (De la barra)
• Niñas más inatención, dificultad cognitiva y síntomas ansiosos o de afectividad que impulsividad o agresividad.
• 80% de los niños conserva trastorno en adolescencia y un 30-65% en la adultez→ sin embargo manifestaciones variarán.

Etiología:

• No causa única, sino vía final de serie de vulnerabilidades biológicas que interactúan entre sí y con otro tipo de variables ambientales (biopsicosocial).
• Factores psicosociales no se consideran primarios pero el estudio de disfunciones familiares revela importante papel en:

• desarrollo de síntomas
• comorbilidad conductual (desafiante-disocial)
• diseño intervenciones terapéuticas

• Factores ambientales biológicos
• Factores psicosociales
• Factores genéticos:

• Alta tasa de heredabilidad:

• Si uno de los padres lo padece riesgo de un 57%→  riesgo de 2-8 veces mayor a la población normal.
• Gemelos concuerdan en trastorno un 50-80% monocigotos y un 29-33% dicigotos

• Genéticamente heterogénea, sospechosos:

• Gen Receptor        de Dopamina D4 (DRD4)
• Gen Transportador de        Dopamina 1 (DAT1)

Evaluación y diagnóstico: Criterios diagnósticos

DSM IV

A. (1) Seis o más de estos síntomas de desatención que persisten durante +6m intensidad desadaptativa para el nivel de desarrollo:

1. No presta atención suficiente a los detalle, errores por descuido.
2. Dificultades para mantener la atención en tareas o actividades.
3. Parece no escuchar cuando se le habla
4. No sigue instrucciones o finaliza obligaciones
5. Dificultades para organizar tareas
6. Le disgusta dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido
7. Extravía objetos
8. Se distrae con estímulos irrelevantes
9. Es descuidado

1. Seis o más de estos síntomas de hiperactividad-impulsividad que persisten durante +6m con intensidad desadaptativa para el nivel de desarrollo.

        Hiperactividad:

1. Mueve en exceso manos y pies o se remueve en asiento
2. Abandona su asiento cuando no debe
3. Corre o salta en situaciones inapropiadas
4. Dificultades para dedicarse tranquilamente a actividades de ocio
5. Está en marcha/motor encendido
6. Habla en exceso

Impulsividad:

1. Da respuesta antes de haberse finalizado la pregunta
2. Dificultades para aguardar turno
3. Interrumpe o inmiscuye en actividades de otros.

B. Algunos síntomas estaban antes de los 7 años.

C. Manifestaciones en dos o más ambientes.

D. Síntomas provocan malestar clínicamente significativo.

DSM V cambios:

• Aumenta criterios edad hasta los 12
• Criterios para el diagnóstico en adultos
• Subtipos según severidad

CIE10

F90 Trastorno hipercinético y F90.0 Trastornos de la actividad y la atención: Síntomas deben estar presente durante +6m y criterios son más estrictos que en DSM

1. Por lo menos existir:

1. 6m desatención
2. 3m hiperactividad
3. Al menos un síntoma impulsividad

1. Aparición anterior a los 7 años.
2. Presente en dos o más sitios
3. Incapacitación significativa: social, académica u ocupacional.

* Diagnóstico unitario por sobre comorbilidad.

F90.1 Trastorno hipercinético disocial: simultáneamente se cumple criterio de hipercinético (F90)  y disocial (F91)

Características clínicas:

Edad

Capacidad intelectual y aprendizaje

Presencia comorbilidad psiquiátrica

Variable ambiental: escolar y familiar

Síntomas centrales:

1. Hiperactividad-impulsividad

1. Movimientos constantes y sensación desasosiego
2. No espera, se salta pasos, se pierde, no ve riesgos.

1. Desatención: mantener por tiempos prolongados en estímulos repetitivos o monótonos, se aburren, no terminan cosas, están en las nubes

Otros síntomas:

1. Dificultad académica y alteración aprendizaje
2. Dificultad conductual asociada a la baja tolerancia a la frustración
3. Dificultad socialización
4. Alteración emocional, baja autoestima

Comorbilidad: Oposicionista desafiante (40%), de conducta (14%), ansiedad (34%), afectivos, sueño, tics (11%), rendimiento académico (específico aprendizaje), etc.

TDAH sin comorbilidad: 31%

Diagnóstico diferencial:

• Variable normal: mal manejo parental o disfunción familiar asociada a h. normal.
• Patología somática: alteración visual, oxiuros, fármaco.
• Consumo o abuso de sustancias
• Limitación cognitiva o trastorno específico del aprendizaje.
• Episodio depresivo
• Trastorno de conducta
• Episodio maniaco

Evaluación:

• Evaluación escolar→ historia escolar, informe (test conners) y evaluación psicopedagógica.
• Observación estructurada
• Evaluación médica: historia médica completa que incluya descarte patología visual o auditiva.

Tratamiento:

1. Generalidades:

1. Multimodal→ trabajo con el menor, con sistema educacional, padres y fármacos.
2. Medidas de apoyo psicosocial indispensables no sólo fármaco
3. Niños que requirieron fármacos se beneficiaran de estos en adolescencia
4. Algunos niños no necesitan fármacos
5. Cada caso requiere esquema individualizado
6. Menor activo en su tratamiento

1. Intervenciones psicosociales:

1. Psicoeducación y de entrenamiento de padres.        
2. Manejo         de contingencias.        
3. Terapia        conductual.        
4. Intervenciones        cognitivo-conductuales.
5. Entrenamiento        en habilidades        sociales.        
6. Fomento del desarrollo de una autoestima saludable.

1. Intervenciones psicopedagógicas:

1. Integración escolar.        
2. Manejo         conductual en        aula.        
3. Manejo         de alteraciones del aprendizaje asociadas.
4. Intervención en hábitos y métodos de        estudio
5. Motivación escolar.

1. Tratamiento farmacológico: a pesar de tener detractores es la primera elección en el tratamiento, investigaciones evidencian superioridad frente a otras intervenciones sin embargo el tratamiento DEBE ser multimodal.

1. Psicoestimulantes→ Eficaz en hiperactividad y aspectos cognitivos (como la desatención, funciones ejecutivas, memoria de trabajo e impulsividad). Investigaciones arrojan mejoras conductuales y cognitivas en el 65-75% de los pacientes frente al 5-30% que         produce el placebo.         

1. Metilfenidato→ Bradley 1937 uso anfetamina por primera vez con niños TDAH encontrando mejoras significativas.
2. Anfetamina→ 1957 primera vez, gran avance en tratamiento farmacológico para la psicofarmacología pediátrica en general.

1. No estimulantes:

1. Antidepresivos
2. Antihipertensivos
3. Atomoxetina

TRASTORNOS DE EXPRESIÓN CONDUCTUAL.

Núcleo común: falta de respeto, niños agresivos, más allá de lo admisible para el grado de desarrollo.

• Trastornos disruptivos, de control de impulso y conducta (DSM)
• Trastornos disociales (CIE)

Trastorno negativista desafiante: No hay violación de leyes, no hay violación de DDHH.

Definición: Patrón de conductas no cooperativas, desafiantes, negativistas, irritables y hostiles hacia figuras de autoridad, se enojan y pierden el control con facilidad.

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