Las Garantias

Liceo experimental bilingüe agua buena 2015

Departamento de Civica. Prof. Marco A. Salas Artavia

Prueba diagnóstica. Fecha: ______________________

Nombre y Apellidos_________________________________________ Sección:_______

Conteste por escrito el siguiente diagnóstico con la mayor certeza posible.

La información brindada en este documento es de uso privado del docente nada más, la información no será revelada a nadie.

DIAGNÓSTICO Del GRUPO

A – Datos de Identificación.

1er Apellido_____________________ 2do. Apellido__________________Nombre_____________________________

Fecha de Nac.:___/___/_____Edad:____ Cédula: _______Tel. de hab., o Cel: _____________

Lugar de Domicilio: ___________________________________________________________

Nombre del Padre: _____________________________________Ocupación: _______________

Nombre de la Madre: ________________________________Ocupación: __________________

B- Historia Escolar:

2- Has repetido algún nivel/ SI ( ) NO ( ) Cuál o cuáles? _____________________________________

3- Mis asignaturas preferidas son: ________________________________________________

4- Las asignaturas que se me dificultan son: _______________________________________

C- Área Familiar

5- En mi casa vivo

a- Con mis padres y Hermanos/ SI ( ) NO ( ) Cuántos son por todos ___________

b- Otros SI ( ) NO ( ) Con Quién _____________________

D- Mi relación con mi familia es

Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Me ayuda mi familia a estudiar/ SI ( ) NO ( )

E- Salud

Padece alguna enfermedad? SI ( ) NO ( ) Tienes control médico? SI ( ) NO ( )

Especifique _______________________________________________________________________

H. LA SITUACION ECONOMICA EN MI CASA ES:

Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )

I. ÁREA COGNITIVA

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