Acido Base

CAPITULO 13

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO-BASE

El equilibrio ácido-base puede alterarse por dos tipos de mecanismos fundamentales.

a) Cambios en la función respiratoria, con aumento o disminución de la PaCO2 y, por lo tanto, del H2CO3.

b) Cambios en la concentración plasmática de hidrogeniones por alteraciones no respiratorias, llamadas corrientemente "metabólicas".

En consecuencia, existen cuatro tipos básicos de trastornos:

acidosis respiratoria

alcalosis respiratoria

acidosis metabólica

alcalosis metabólica

Pueden producirse, además, alteraciones mixtas, en las que hay combinación en grado variable de alteraciones respiratorias y metabólicas. En todos estos trastornos ácido-básicos está involucrada la ventilación alveolar:: en las de tipo respiratorio como determinante primario y en las metabólicas, como mecanismo compensatorio.

En cuanto a la denominación de los trastornos, es importante distinguir la acidosis de la acidemia y la alcalosis de la alcalemia. Acidemia o alcalemia se refieren a la existencia en la sangre de un pH fuera de los límites normales de 7,36 a 7,44. En cambio, alcalosis y acidosis se refieren al trastorno fisiopatológico global en que hay un cambio en el equilibrio entre ácidos y bases en el organismo, con o sin alteración del pH. Por ejemplo, si bien en la mayoría de los casos una alcalosis respiratoria va acompañada de alcalemia, el pH puede ser normal en los casos leves si coexiste una acidosis metabólica o si hay una compensación completa. Queda claro que el sólo pH es insuficiente para precisar la naturaleza de estos trastornos, siendo necesario contar con información sobre otros componentes de equilibrio ácido-base y con datos clínicos

En la mayoría de los casos de trastornos del equilibrio ácido-base es posible distinguir dos fases:

a) una aguda, durante la cual están operando sólo las compensaciones que pueden actuar rápidamente.

b) una crónica, en la cual todos los mecanismos compensatorios están funcionando plenamente.

Mecanismos causales

La concentración de H2CO3 en la reacción de Henderson-Hasselbach es directa y exclusivamente dependiente de la PaCO2, que a su vez depende de la ventilación alveolar. En cambio, la concentración normal de 24 mEq/L del ión HCO3- puede variar tanto por mecanismos respiratorios como metabólicos:

a) Por cambios respiratorios o de la PaCO2. Consideremos la siguiente ecuación

CO2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3-

Un aumento de PaCO2 desplaza el equilibrio hacia la derecha y, al mismo tiempo que aumenta los hidrogeniones, también aumenta la concentración de HCO3- . En una disminución de PaCO2 se produce el efecto contrario. En cualquiera de estas situaciones existe, por equilibrio químico, una variación paralela de HCO3- y PaCO2. Si la PaCO2 vuelve a su valor normal de 40 mmHg, el H2CO3 bajará a 1,2 mEq / L (40 x 0,03) y la concentración de HCO3- también volverá a los 24 mEq / L normales.

b) Por cambios no respiratorios o metabólicos

En un paciente que, por una diarrea profusa, por ejemplo, pierde gran cantidad de HCO3- en sus deposiciones, se produce una disminución metabólica o no respiratoria del bicarbonato, que no depende ni guarda relación con cambios en la PaCO2. Aunque este paciente mantuviera su PaCO2 normal de 40 mmHg, su HCO3- será inferior a lo normal.

Diagnóstico del mecanismo causal

Existen varios índices para diferenciar si los cambios de la concentración de HCO3- son de origen respiratorio o metabólico.

El bicarbonato estándar es la concentración de bicarbonato que tendría un individuo si su PaCO2 fuera de 40 mmHg. Esta cifra se obtiene mediante cálculos matemáticos y normalmente es de 24 ± 2 mEq / L. No varía en los problemas primariamente respiratorios, ya que, al llevar la PaCO2 a lo normal, para los efectos de cálculo la alteración de la concentración de HCO3- ligada a la elevación del CO2. se reduce en igual proporción. En cambio, en los trastornos de tipo metabólico el bicarbonato estándar es anormal, encontrándose disminuido en las acidosis metabólicas y aumentado en las alcalosis metabólicas.

Otro índice usado para evaluar si los cambios de iones HCO3- son de origen respiratorio o metabólico es el exceso de base (base excess = BE). Este representa la diferencia entre la cantidad total de base tampón que el sujeto tiene y lo que debiera tener, siendo el valor normal 0 ± 3 mEq/L. Este valor también se obtiene mediante cálculos matemáticos y sólo se altera cuando el trastorno es de tipo metabólico. Ello se debe a que en una acidosis metabólica, por ejemplo, los hidrogeniones liberados en exceso consumen HCO3- , con lo que el BE baja. En cambio si la acidosis es respiratoria, o sea, por un aumento de H2CO3, por cada H+ que se agrega a la sangre se forma también un ión HCO3-, por lo que el BE no se modifica. Debe tenerse presente que la compensación en acidosis y alcalosis respiratoria se logra con una modificación ácido-básica opuesta de origen metabólico, lo que significa que el bicarbonato estándar y el exceso de base pueden cambiar en trastornos primariamente respiratorios de larga duración, por efecto del componente metabólico compensatorio.

Una tercera forma de evaluar el estado ácido-base es conocer las cifras aproximadas en que cambia la concentración de HCO3- en forma directamente ligada a los cambios primarios de la PaCO2. En las acidosis respiratorias agudas, sin compensación, la concentración de HCO3- sube aproximadamente 1 mEq/L por cada 10 mmHg de aumento de PaCO2. En las alcalosis respiratorias agudas, en cambio, la concentración de HCO3- baja aproximadamente 2 mEq / L por cada 10 mmHg de caída de la PaCO2. A las cifras así calculadas hay que agregar un margen de variación de aproximadamente ± 2 mEq/L.

Finalmente, se puede saber si los cambios de HCO3- están o no relacionados con fenómenos ventilatorios ubicando los valores de PaCO2 y pH en un gráfico que muestra las relaciones entre estos índices en los diferentes trastornos ácido-básicos (Figura13-1. Debido a que esta relación es diferente para cada condición, es posible hacer un diagnostico inicial del tipo de alteración con aceptable precisión y facilidad .Es fundamental tener presente que la total precisión diagnóstica en casos más complejos sólo se obtiene con la consideración cuidadosa del cuadro clínico y su evolución.

Figura 13-1. Áreas de compensación de trastornos del equilibrio ácido-base. El estado ácido-base de un paciente puede estimarse

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