Apelación De Licencias Médicas Isapre

APELACION DE LICENCIAS MEDICAS ISAPRE

ART. 35 Y 37 LEY 18.933

SEÑOR

PRESIDENTE SUBCOMISION COMPIN PROVINCIAL CONCEPCION

SEREMI SALUD BIO BIO

BARROS ARANA 137

CONCEPCION

NOMBRE: ______________________________________________________RUT _____________________

DOMICILIO _____________________________________________________ CIUDAD _________________

(COLOCAR DOMICILIO QUE FIJO EN EL CONTRATO CON LA ISAPRE)

DOMICILIO _____________________________________________________TELEFONO_______________

PROFESION U OFICIO ____________________________________ISAPRE_________________________

EMPLEADOR ___________________________________________________TELEFONO ______________

DOMICILIO DEL EMPLEADOR ____________________________________CIUDAD __________________ APELA POR: RECHAZO REDUCCIÓN PAGO INSUFICIENTE

RECIBIO NOTIFICACION DE ISAPRE CON FECHA ________________VIA:

CARTA CERTIFICADA TELEX EMPLEADOR RETIRADA PERSONALMENTE EN ISAPRE

COLOQUE EL O LOS Nº S DE LICENCIAS QUE APELA:

Nº IMPRESO DE LA LICENCIA (S) Nº DIAS DESDE HASTA DIAGNOSTICOS

NOMBRE DEL MEDICO QUE EMITIO LICENCIA ESPECIALIDAD

ESTA CON LICENCIAS CONTINUADAS: SI NO DESDE

SE REINTEGRO A SU TRABAJO: SI NO FECHA

PRESENTO RECLAMOS ANTERIORES POR ESTA MISMA AFECCION: SI NO

RECIBIO RESOLUCION DE COMPIN: SI NO EN ESPERA DE RESOLUCION

INDICAR Nº Y FECHA DE RESOLUCION

FUNDAMENTOS DE SU RECLAMO

FECHA FIRMA DEL RECLAMANTE

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