GUIA PARA REALIZAR LA HISTORIA CLINICA BASADA EN LA N.O.M. 2012

GUIA PARA REALIZAR LA HISTORIA CLINICA

BASADA EN LA N.O.M. 2012

I.FICHA DE IDENTIFICACION:

Nombre:

Edad: 45 A

Género

Ocupación

Escolaridad

Estado civil

Lugar de origen

Nacionalidad

Lugar y tiempo de residencia

Dirección actual

Teléfono

Religión

Tipo sanguíneo

Derechohabiencia (IMSS, ISSSTE, ISSSTECALI, Seguro Particular, Seguro Popular, Particular, ninguno)

Fuente de información

Fecha de elaboración

Nombre del que elaboro

Médico que refiere

II. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: (Datos de salud y enfermedad, vive o finado, edad, tiempo de evolución, que enfermedades y tratamientos llevados, defunción y sus causas). Poniendo énfasis en hipertensión arterial sistémica, diabetes mellitus, patologías oncológicas (cáncer cervicouterino, cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer pulmonar).

Abuelo paterno

Abuela paterna

Abuelo materno

Abuela materna

Padre

Madre

Tíos paternos y maternos

Hermanos

Hijos (si tiene)

Cónyuge (si tiene)

Otros

III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (Psicosociales)

Tipo de habitación: material, ventilación, número de cuartos, especificando c/u, servicios públicos agua potable, luz, drenaje y recolección de basura, otros como teléfono, Internet, cable, sky, pavimento, etc.

Número de personas con que vive y relación que mantiene con estas, otras relaciones interpersonales, laborales y familiares.

Alimentación (carnes rojas, blancas, cereales, frutas, vegetales, leguminosas, (calidad) y numero de ingesta por semana ej. 7/7 (cantidad)

Hábitos higiénicos personales y de habitación

Recreación y/o ejercicio

Uso de pearcings o tatuajes

Inmunizaciones en la infancia y actuales (en niños esquema básico de vacunación, en adolescentes y adultos doble viral, influenza, neumococo, hepatitis B)

Convivencia con fauna nociva (cucarachas, moscas, ratas, etc.)

Zoonosis (fauna domestica), gatos, perros y/u otros.

COMBE: Poner el número que corresponda según la clasificación.

(3) Clasificación de personas expuestas o infectadas con M. tuberculosis (COMBE).

Clase Definición Características

0 No hay exposición al bacilo, no hay infección Son las personas sin antecedentes de exposición al bacilo y prueba de la Tuberculina negativa, habiendo descartado el efecto Booster.

1 Exposición al bacilo, sin infección Sujetos con antecedentes de exposición al bacilo y prueba Tuberculina negativa. Si la exposición ha ocurrido en los últimos tres meses, requiere seguimiento y posible quimioprofilaxis primaria en el caso de la presencia de contactos íntimos.

2 Infección Tuberculosa, sin enfermedad Cuando la prueba Tuberculina es positiva, la clínica y exploraciones complementarias no muestran hallazgos patológicos. En algunos casos estos pacientes requerirán quimioprofilaxis secundaria.

3 Tuberculosis (enfermedad) clínicamente activa Paciente con historia clínica y exploraciones complementarias que conducen al diagnóstico aunque el criterio definitivo lo constituye el aislamiento del bacilo de Koch.

4 Tuberculosis (enfermedad) sin actividad clínica Son sujetos con historia previa de Tuberculosis o lesiones radiológicas específicas estables y prueba Tuberculina positiva, (prueba de Tuberculina es positivo cuando la induración resultante es de 8 mm o más) en los que no se aísla el bacilo y no existe clínica y/o exploraciones complementarias que sugieran enfermedad activa.

5 Sospecha de Tuberculosis Son pacientes con signos o síntomas que inducen a plantear el diagnóstico de Tuberculosis. Están pendientes de completar el estudio. No deberían permanecer más de tres meses sin confirmar o descartar el diagnóstico

IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades padecidas en la infancia (edad y tratamientos recibidos, secuelas)

Enfermedades padecidas después de la infancia

Hospitalizaciones, motivos y tratamiento

Traumatismos, sus causas y tratamiento

Cirugías cuales y fechas

Transfusiones sanguíneas fecha

Tratamientos prescritos y resultados

Alergias

Toxicomanías (alcoholismo, tabaquismo, drogadicción, otros)

DE ACUERDO AL GENERO Y EDAD SE INTERROGARÁ

V. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS (Género Femenino):

Menarca (edad de aparición)

Telarca (edad de aparición)

Pubarca (edad de aparición)

Ritmo (días de duración y cada cuanto tiempo se presenta), con o sin síndrome premenstrual

Características del flujo, días de duración, tipo y número de toallas sanitarias usadas al día.

Fecha de Última Menstruación (primer día de la última vez que menstruo)

Edad de inicio de vida sexual

Tiene o no actividad sexual actualmente

No. de parejas sexuales, preferencia sexual (hetero, homo o bisexual), parejas de alto riesgo (sexoservidores, usuarios de drogas intravenosas)

Relaciones sexuales satisfactorias, dispareunia, alteraciones de la libido (aumento o disminución del deseo sexual), frigidez, malformación genital

Dolor pélvico, infecciones venéreas, desecho transvaginal, tiempo de evolución, características y tratamiento

Número de gestas y complicaciones

Número de partos y fecha de último parto

Cesáreas motivo y fechas

Abortos causa y fecha

Protección y métodos anticonceptivos utilizados y tiempo de uso, reacciones adversas si hay o no control del método

Papanicolaou, cuantos en los últimos 5 años y fecha de último Papanicolaou con resultados y si hubo algún tratamiento

Exploración mamaria con qué frecuencia y si hay alguna anormalidad, lactancia materna

Mamografía realizada o no, )mujeres mayores de 40 años (2), con fechas y resultado, si ha tenido algún tratamiento

Menopausia y síndrome climatérico, tiempo de evolución y si se ha recibido terapia hormonal de reemplazo fechas y control.

VI. ANTECEDENTES ANDROLOGICOS (Género masculino):

Edad de inicio de vida sexual

Actividad sexual actual, preferencia sexual

Número de parejas sexuales

Parejas de alto riesgo

Infecciones venéreas, desecho transuretral, alteraciones de la micción (inicio retardado, disminución del calibre y de la fuerza del “chorro” urinario, tiempo

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