Historia Clinica Traumatologica
Enviado por bicha44 • 31 de Enero de 2013 • 237 Palabras (1 Páginas) • 1.661 Visitas
HISTORIA CLÍNICA TRAUMATOLÓGICA
La historia clínica es un documento científico y legal en donde se recopilan a través de una investigación metódica todos los datos necesarios para proporcionar un buena asistencia y correcto tratamiento terapéutico, así bien la historia clínica traumatológica es una es una historia clínica por especialidades que contiene requisitos necesarios para dicha especialidad.
Una historia clínica debe ser completa, ordenada, legible, veraz y presiente de las mismas partes que una historia general como son anamnesis, examen físico, exámenes complementarios y diagnostico.
ANAMNESIS DE LA ENFERMEDAD: Importante para determinar la relevancia clínica de la lesión por lo que se realizo la consulta urgente.
Importante recabar información de importancia que ubicamos en los apartados de:
• Datos de filiación.
• Motivo de la consulta/enfermedad actual.
1. Origen
2. Mecanismo lesivo
3. Tiempo transcurrido
4. Evolución
• Antecedentes patológicos.
• Antecedentes quirúrgicos.
• Antecedentes inmunológicos
• Antecedentes familiares
También deben referirse la repercusión clínica referida por el paciente:
• Dolor
• Aparición: ¿Qué lo produce? ¿En qué momento del día aparece?
• Localización: ¿Dónde lo sitúa concretamente?
• Intensidad: Según escala análoga visual o escala numérica de dolor.
• Características: En puñalada, opresivo, urente…
• Incremento : ¿con que aumenta? En relación con reposo y ejercicio.
• Alivio: Medidas físicas y farmacológicas empleadas.
EXPLORACIÓN FISICA
Encaminada a verificar los datos de la anamnesis, localizar con mayor precisión la lesión; además de descartar lesiones asociadas y afecciones que pueden ser descubiertos casualmente.
• INSPECCIÓN: localizar la presencia de…
a) Tumefacción
b) Hematoma
c) Otros cambios de tumoración y edema
d) Atrofia muscular
• PALPACIÓN
a) Aumento de temperatura
b) Dolor
• MOVILIDAD: Evaluación de la articulación lesionada, evaluación de la movilidad pasiva, activa y activa contra resistencia.
a) ARCOS DE MOVILIDAD
b) FUERZA DE CONTRACCIÓN MUSCULAR
c) MANIOBRAS ESPECIALES
• EXPLORACION NEUROLOGICA
• EXPLORACION VASCULAR
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