Historia Clinica Dermatologica

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: José Luis Hernández Rojas.

Edad: 58 años.

Sexo: Masculino.

Estado civil: Casado.

Ocupación: Maestro de primaria.

Lugar de nacimiento: Puebla.

Lugar de residencia: Puebla.

Domicilio: 19 Poniente No. 2122 Col. Santiago.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Abuelos paternos muertos desconoce la causa. Abuelo materno muerto por cirrosis hepática alcoholonutricional. Abuela materna muerta en coma diabético. Padre vivo con demencia senil y litiasis vesicular. Madre muerta en coma diabético. Un hermano vivo en aparente buen estado de salud. Esposa viva hipertensa. Cuatro hijos en aparente buen estado de salud.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Casa construida de material, con techo de loza y piso de losetas. Constituida por sala, comedor, cocina, tres recamaras, baño dentro de la casa, con drenaje. La habitan tres personas. Alimentación buena en calidad y cantidad. Alcoholismo positivo ocasional a base de cervezas, sin llegar a la embriaguez, desde la edad de 18 años. Tabaquismo positivo hasta hace quince años, a base de 10 cigarrillos al día. Niega consumo de drogas. Ocupación actual médico jubilado de Pemex. Ocupación anterior Médico Cirujano Familiar. Escolaridad licenciatura en Medicina y en Gerontología. Esquema de vacunaciones completa. Practica solamente caminata diaria.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Padeció sarampión, rubeola durante su infancia sin complicaciones. Ha presentado cuadros de faringoamigdalitis, cuadros gripales, enterales ocasionales. Dos cuadros de Litiasis renoureteral tratados medicamente con buena evolución. Lesión del manguito rotador izquierdo.

Antecedentes quirúrgicos: Amigdalectomia, reconstrucción del manguito rotador izquierdo, movilización del hombro izquierdo.

Antecedentes alérgicos: A las sulfas.

PADECIMIENTO ACTUAL

Topografía: Dermatosis localizada que se encuentra en la región lumbosacra respetando las demás regiones anatómicas.

Morfología: Placa mono morfa eritematosa de gran tamaño (aproximadamente de 30 cm de alto por 15 de ancho) de forma ondulada, bien delimitada con bordes eritematosos de mayor intensidad, cubiertas de una escama blanquecina brillante gruesa sobre elevada (lesión roja-escamosa), agrietada y pruriginosa; se observa una superficie lisa y opaca donde existen petequias en una zona raspada de la placa. Es una dermatosis de evolución crónica persistente desde hace ya 4 años, el paciente refiere que aún conserva la sensibilidad de la zona y que no ha tenido mayor inconveniente aunque en ocasiones el prurito es intenso.

Impresión diagnóstica: Psoriasis Vulgar

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