Historia Clinica Derma

TEMA 2: PRINCIPIOS GENERALES BÁSICOS DE DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO

• Historia clínica dermatológica. Anamnesis. Examen dermatológico: lesiones elementales primarias y secundarias. Distribución y configuración de las lesiones.

• Lesiones elementales especiales: telangiectasia, poiquilodermia, surco, comedón, milium.

• Pruebas complementarias: Biopsia. Preparación Hidróxido Potásico (KOH). Frotis y cultivo microbiológico. Técnicas de inmunofluorescencia. Pruebas epicutáneas. Epiluminiscencia.

HISTORIA CLÍNICA:

Para el diagnóstico de las enfermedades cutáneas se requiere, como en toda la Medicina, la realización de una historia clínica general, y una historia clínica dermatológica que incluya la ANAMNESIS sobre las lesiones por las que se consulta y una EXPLORACIÓN. Muchas veces es necesario el examen de toda la superficie cutáneo-mucosa que permitirá encontrar lesiones desapercibidas por el enfermo u otras patologías que pudiesen ser de importancia vital aunque el paciente no las mencione.

I.1 . Anamnesis :

Características DE

LAS LESIONES

– Localización

– Número

– Tipo de lesión elemental

– Distribución / agrupamiento

– Forma

– Tamaño

– Color

– Superficie

– Borde

– Contorno

– Consistencia

– Infiltración

La anamnesis consta de:

1) Interrogatorio abierto o dirigido: debe permitirnos conocer cómo, dónde y cuándo comenzaron las lesiones, su forma de extensión, si han variado a lo largo del tiempo, si produce síntomas (dolor, picor, escozor...), posible causa desencadenante, si existe algún factor que empeore o mejore las lesiones, si se ha recibido algún tratamiento...

2) Antecedentes familiares: posibilidad de enfermedades hereditarias

3) Antecedentes Personales: Historia personal aficiones, profesión... .Otras enfermedades y tratamientos. Alergias medicamentosas.

I.2 . Exploración:

Exploración dermatológica:

Es imprescindible describir detalladamente las lesiones que presenta el paciente. La descripción debe incluir el número de lesiones, su distribución corporal y el agrupamiento entre las lesiones. En cada lesión se debe describir el tipo de lesión elemental, su color, su tamaño, su forma, si sus bordes son o no netos, si el contorno es regular, si la superficie es lisa o áspera, si está cubierta por costras o escamas, su consistencia, si la base está o no infiltrada.

Exploración General: Especialmente la presencia de adenopatías.

LESIONES ELEMENTALES CLINICAS:

1) LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:

Son las que brotan en una piel hasta entonces normal.

1. MACULAS : manchas o lesiones por cambio de coloración

1.1. Máculas por variación en la melanina, de manera que un aumento en su cantidad produciría máculas hiperpigmentadas desde un tono marrón claro (mancha café con leche), hasta el negro (lentigo maligno). Si el pigmento se localiza profundamente, la lesión tendrá un tono grisáceo o azul (mancha mongólica). La disminución de la melanina produce máculas hipopigmentadas (vitíligo).

1.2 Máculas por alteración de los vasos sanguíneos (palidecen con la presión):

-por disminución como en el nevus anémico

-por aumento como en el eritema (color rosado-rojo) y cianosis (azul-violáceo).

1.3 Máculas por alteración vascular: por extravasación sanguínea o purpúricas (no palidecen con la presión): Su color varía con la evolución desde el rojo-violaceo inicial, pasando por tonalidades verdosas y amarillentas para hacerse parduscas por depósitos de hemosiderina. Según su tamaño pueden ser: A) petequias si son puntiformes B) sugilaciones (tamaño de una moneda) C) equimosis si son mayores; por malformación vascular (como en los angiomas planos); por alteración en el flujo vascular: áreas anémicas si disminución de flujo, eritematosas si el flujo está aumentado y cianóticas si el flujo está enlentecido.

1.4. Máculas por pigmentos endógenos como la hemosiderina, carotenos, sales biliares o pigmentos exógenos como los tatuajes artísticos, asfalto, ceniza, pólvora, o el depósito de fármacos como la quinacrina, mercurio, plata...

2. LESIONES SOLIDAS: pápula, tubérculo, tumor, placa, infiltración, habón, nódulo, goma.

2.1 PÁPULA: lesiones sólidas <1 cm. Pueden originarse por proliferación de células de la epidermis (verrugas vulgares), por exocitosis o espongiosis en la epidermis (eczema), infiltración celular, alteración del tejido de la dermis (liquen plano, granuloma anular) o por depósito de sustancias (xantomas).

2.2. PLACA: elevación “en meseta” de la piel provocada por la agrupación de pápulas (o tubérculos?) .

2.3. NÓDULO: lesión sólida, profunda, más palpable que visible, a veces con relieve, de tamaño variable y cubierta por una epidermis normal. Su color habitual es el rojo-eritematoso. El término debiera reservarse para las lesiones localizadas en el tejido celular subcutáneo. Ejemplos de este tipo de lesiones son las paniculitis.

OTRAS LESIONES SOLIDAS:

Estrictamente pueden ser incluidas en las lesiones anteriores con características particulares.

2.A TUBÉRCULO: lesiones sólidas de >1 cm, por lo demás superponibles a las pápulas. Otros autores las describen como las lesiones papulosas con tendencia a la cicatrización. Será la lesión típica de la sifílide tubero-serpiginosa.

2. B TUMOR: proliferación celular no inflamatoria, benigna o maligna, con tendencia a continuar y persistir en el tiempo.

2. C INFILTRACION: área más o menos extensa con engrosamiento de la piel, inflamación y enrojecimiento. Se percibe como una zona empastada al tacto. Las lesiones iniciales de la micosis fungoide o del lupus eritematoso son ejemplos de este tipo.

2.D HABÓN: lesión sobreelevada provocada por edema dérmico o dermohipodérmico. Evoluciona en menos de 24 horas. Su color suele ser rojo-eritematoso, aunque en algunos casos es blanquecino o violáceo. Son de pequeño tamaño en la urticaria colinérgica o grandes como en la urticaria por presión.

2.E GOMA: lesión inicialmente nodular que durante su evolución pasa por una fase de recrudecimiento, reblandecimiento, ulceración y reparación. Aparecen en la sífilis tardía y en algunas

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