Historia Clinica Cardiologia

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Paciente femenino de 64 años de edad, originaria de Sinaloa, actualmente radica en Sinaloa en Av. Juárez 726, escolaridad primaria, ocupación jubilada, estado civil viuda, de religión católica.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuelos finados, desconoce las causas, madre con hipertensión arterial sistémica, 1 hermana mayor finada por infarto agudo al miocardio a la edad de 65 años. 2 hermanos con diabetes mellitus tipo 2.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación inadecuada, alta en grasas saturadas e hidratos de carbono, habita en casa propia de block, cuenta con todos los servicios, agua potable, gas, luz eléctrica y baño propio, no hacinamiento, toma baño diario con cambio de ropa interior y exterior, aseo dental dos veces por día, zoonosis negada. Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías negadas.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Alergias negadas, transfusiones positivo, con antecedente de fractura de tobillo izquierdo hace tres años, cirugía de un melanoma en el brazo derecho, bursitis en brazo izquierdo Y diabetes mellitus tipo 2 con diagnostico hace 20 años.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS

Menarca a los catorce años de edad, con ciclos regulares de 5/28 días, cantidad moderada, menopausia a los 47 años de edad, Papanicolaou hace cinco años sin alteraciones.

Factores de riesgo cardiovasculares

Mayores

- Hipertensión arterial sistémica XX

- Diabetes Mellitus tipo 2 XX

- Tabaquismo

- Dislipidemia XX

- Historia familiar XX

Menores

- Edad XX

- Genero

- Sedentarismo XX

- Postmenopausia XX

- Obesidad XX

PADECIMIENTO ACTUAL

Inician síntomas en octubre del 2012, comenzando con dolor precordial de tipo opresivo en el reposo, con una intensidad de 7/10, con irradiación a cuello, que se acompaña de palpitaciones y nauseas por lo que acude al servicio de cardiología en donde se le practica electrocardiograma, no se observan cambios ni alteraciones referentes a isquemia por lo que regresa a casa, los síntomas continúan por lo que regresa al médico, se toma nuevamente estudio electrocardiográfico que no muestra cambios por lo que se diagnostica enfermedad acido péptica y se le da tratamiento a base de antiácidos, unos días después regresa el dolor precordial tipo anginoso, con irradiación a brazo izquierdo, acompañado de diaforesis por lo que regresa a urgencias, en el electrocardiograma se muestra elevación del segmento st en cara inferior, por lo que se le da tratamiento mostrando mejoría de los síntomas y es enviada a centro médico.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA: 100/60 min

FC: 77/min

FR: 22/min

Temperatura: 36.2

A la exploración física se encuentra a paciente orientada, consiente, tranquila, ubicada en las tres esferas neurológicas, cooperadora a la exploración, complexión endomorfica, cráneo normocefalo sin endo ni exostosis, ojos sin ictericia, nariz central sin desviaciones ni anormalidades, cavidad bucal integra, dientes completos, cuello corto cilíndrico y simétrico, con pulsos carotideos presentes sin ingurgitación yugular, tórax cilíndrico y simétrico con movimientos de amplexion y amplexacion de adecuada intensidad, ruidos cardiacos de adecuado tono e intensdad, ruidos gástricos presentes, miembros superiores íntegros, simétricos,

...