Historia Clinica De Cardiologia + ECV

Historia clínica

Fecha de realización: 15/03/2014

Datos de filiación:

Nombre: ……………

Edad: 43 años

Estado civil: Soltera

Residencia: Cuenca

Procedencia: Cuenca

Instrucción: Completa

Ocupación: Abogada

Religión: Católica

Fecha de ingreso: 22 de Febrero de 2014

Motivo de consulta:

Pérdida de conciencia súbita

Enfermedad actual:

Paciente con diagnostico de Fibrilación auricular es encontrada hace 22 días con pérdida de la conciencia sin causa aparente por lo que es traída a esta casa de salud.

Antecedentes personales patológicos y no patológicos:

Diagnostico de hipertiroidismo a los 20 años de edad.

Colecistectomia hace 3 años

ECV isquémico izquierdo e infarto cardiaco hace aproximadamente 8 meses. Con tratamiento preventivo a base de warfarina.

Antecedentes familiares:

Padre con hipertensión arterial.

Padre y hermano fallecen por IAM

Revisión por aparatos y sistemas:

Examen físico:

Signos vitales:

FC: 94

FR: 28

T: 36.5

TA: 110/70

Exm. General.

Apariencia general: Mala

Estado nutricional: conservado

Actitud: decúbito dorsal pasivo

Facies: compuestas.

Actividad psicomotriz: ausente

Exm. Regional.

Piel y faneras: piel caliente, elasticidad normal y turgencia conservada.

Cabeza: normocefalica.

Ojos: sin alteracion.

Boca: mucosa oral semihumeda.

Cuello: cuello simetrico sin adenopatías palpables, tiroides no palpable.

Tórax: I: tórax cilíndrico y simétrico

P: elasticidad y expansibilidad conservadas.

P: claro pulmonar

A:

Corazón: R1 y R2 asincrónicos con el pulso.

Abdomen: I: abdomen globuloso

P: blando, depresible no doloroso a la palpación.

P: Timpánico.

A: Ruidos hidroaereos normales.

Sistema locomotor: sin actividad

Examen Neurológico:

Conciencia y vigilia:

Paciente estuporosa

Actitud: decúbito dorsal pasivo

Glasgow de 4/15

Responde a estímulos dolorosos

Pares Craneales:

I. No valorado

II. No valorado

III. Pupilas reactivas a la luz

IV. No valorado

V. Conservado

VI. No valorado

VII. Palpebral exagerado

VIII. No valorado

IX. No valorado

X. No valorado

XI. No valorado

XII. No valorado

Sensibilidad Superficial:

No valorada

Sensibilidad profunda:

No valorada

Examen Motor:

Marcha: No valorada

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