Historia Clínica En Cardiologia

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: LPR

Sexo: Masculino

Edad: 70 años

Fecha de nacimiento: 4/Marzo/1943

Escolaridad: Primaria completa

Ocupación: Campesino

Estado civil: Casado

Religión: católica:

Tipo y Rh de sangre: A +

Tipo de interrogatorio: directo

Fecha: 1/Agosto/2013

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre: Finado, padeció cáncer de próstata.

Madre: Finada a los 40 años, padeció hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2.

Hermanos: 4, hermana finada a los 53 años padeció diabetes mellitus tipo 2; hermano finado a los 64 años a causa de un infarto al miocardio, hermana de 68 años padece hipertensión arterial, hermano 65 años padece hipertensión arterial.

Abuelos paternos: Finados, causas desconocidas.

Abuelos maternos: Finados, causas desconocidas.

Pareja: viva, diabetes mellitus tipo 2 en control diagnosticada hace 8 años.

Hijos: 3, hija de 49 años aparentemente sana, hija de 37 años aparentemente sana, hija de 39 años aparentemente sana.

Niega antecedentes de síndrome convulsivo, nefropatías, padecimientos mieloproliferativos, deformaciones congénitas, alergias, colagenopatías (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia), padecimientos mentales, endocrinopatías.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habitación: Casa propia, hecha de palos, lámina y cartón, no cuenta con los servicios básicos de agua potable, luz eléctrica, drenaje, no tiene baño, cuenta con 1 habitación y cocina, es habitada por el paciente y su esposa, cuenta con mala ventilación e iluminación, hacinamiento (-), promiscuidad (-). Fauna doméstica: una gallina, un gato, dos perros y dos burros. Fauna nociva (-). Alimentación: dieta mala en calidad y cantidad, a base de tortillas, frijoles, arroz y verduras con ingesta de grasas. No consume carne roja con frecuencia. Ingesta de agua: 1 litro al día.

Hábitos higiénicos: Baño y cambio de ropa diarios. Higiene bucal: cepillado 2 veces al día.

Actividad física: no realiza.

Inmunizaciones: no presentó cartilla de vacunación, no se le ha aplicado ninguna vacuna este año.

Lugar de nacimiento: El Rincón, Nayarit.

Lugar de residencia: El Rincón, Nayarit.

Combe: positivo

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Gonartrosis derecha desde hace 15 años, Hipertensión Arterial de 10 años de evolución en tratamiento con olmesartán/hidroclorotiazida 20/12.5mg una tableta cada 24 horas, metoprolol 25mg cada 24 horas, isosorbide 10mg cada 24 horas, acido acetilsalicílico 100mg cada 24 horas; así como diabetes mellitus tipo 2 de 10 años de diagnóstico en tratamiento con insulina desconoce tipo pero refiere la aplicación de 5 UI por la mañana y 20 UI por la noche, hiperuricemia diagnosticada hace 3 años en tratamiento con alopurinol, hiperplasia benigna en tratamiento con tamsulosina 0.4mg cada 24 hr con diagnóstico de dos semanas al presentar retención aguda de orina así como colocación de sonda Foley desde entonces. Menciona episodios de angor con mínimos esfuerzos de 6 meses de evolución así como disnea de pequeños esfuerzos y ortopnea de 3 almohadas de 2 meses de evolución. Edema de miembros inferiores que aumentaba con la deambulación y disminuía al decúbito desde hace 2 años.

Antecedentes quirúrgicos: negados

Antecedentes transfusionales: negados

Antecedentes traumáticos y alérgicos: negados

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia dos días previos a su ingreso hospitalario con dolor precordial tipo opresivo, intenso, irradiado a tórax posterior, que se presenta en reposo y se acompaña de diaforesis profusa, piloerección con duración máxima de 20 minutos, el cual disminuía gradualmente por un periodo de 15 minutos reiniciándose de nuevo el dolor con la misma intensidad que el inicial al estar deambulando, fue valorado por médico, quien lo envía a esta unidad para su tratamiento.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

NEUROPSIQUIATRICO:

Órganos de los sentidos: Niega anosmia, rinorrea, epistaxis. Niega dolor ocular, epífora, xeroftalmia, fotofobia, diplopía. Niega otalgia, hipoacusia, acúfenos, vértigo, mareos. Niega alteraciones del gusto.

Niega vértigo, mareo, convulsiones, ausencias, cefalgias, insomnio, hipersomnia, tics. Niega alteraciones de la memoria, ansiedad, afasia, agnosias, disminución de la atención, disminución de la concentración.

CARDIOVASCULAR:

Niega disnea, actualmente niega dolor torácico, palpitaciones, lipotimia, síncope.

RESPIRATORIO:

Niega disnea, cianosis, tos, expectoración, hemoptisis, disfonía, rinorrea, epistaxis.

DIGESTIVO:

Niega disfagia, odinofagia, regurgitación, pirosis, náusea, vómito, hematemesis, distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, melena, dolor, ardor y prurito anal.

UROGENITAL:

Niega disuria, dolor lumbar. Niega incontinencia urinaria, pujo y tenesmo vesical.

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:

Refiere artralgias en rodillas después de trabajar mucho tiempo en el campo, refiere mialgias y dolor ocasionales en miembros inferiores y edema.

TEGUMENTARIO:

Niega cambios en la pigmentación, neoformaciones, lesiones primarias y secundarias.

SÍNTOMAS GENERALES:

No refiere fiebre, astenia, adinamia, anorexia; sin pérdida de peso.

EXÁMENES PREVIOS: Ninguno

TRATAMIENTOS PREVIOS:

Olmesartán/hidroclorotiazida 20/12.5mg una tableta c/24 hrs

Metoprolol 25mg c/24 hrs

Isosorbide 10mg c/24 hrs

Acido acetilsalicílico 100mg c/24 hrs

Insulina desconoce tipo pero refiere la aplicación de 5 UI por la mañana y 20 UI por la noche

Alopurinol.

Tamsulosina 0.4mg cada 24 hr

DIAGNÓSTICOS PREVIOS:

Hipertensión de 10 años de evolución

Diabetes mellitus tipo 2 con diagnóstico hace 10 años

Hiperplasia prostática benigna con diagnóstico hace 2 semanas.

EXPLORACIÓN FISICA

SIGNOS VITALES

Tensión arterial: 140/70

Frecuencia cardiaca: 92X’

Pulso: 90X’

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