HISTORIA CLINICA CARDIOLOGIA

HISTORIA CLINICA

CARDIOLOGIA

Nombre: García Olvera Hugo

Cama: 507    Edad: 39 años

Fecha de ingreso 7- 11- 14

Servicio: cirugía cardiotorácica

Residente: Dr. Aguilar

Diagnósticos: Enfermedad Coronaria

Tratamiento: Quirúrgico

Tipo sanguíneo: o +

Alérgico: negados

Ficha de identificación:

Sexo Masculino de 39 años de edad, originario de Ecatepec, Estado de México, residente de puebla desde hace 17 años, escolaridad secundaria, religión católica, estado civil casado, fenotipo O positivo.

AHF:

Padre finado por complicaciones de DM.

Madre finada por complicaciones de DM.

Hermano con antecedente de DM sin tratamiento.

Resto preguntado y negado.

APNP:

Habita en casa propia la cual cuenta con todos los servicios básicos de urbanización, zoonosis positiva a un canino, exposición a BIOMSA negada, COMBE negado, alimentación en mala calidad y cantidad, baño y cambio de ropa diario, higiene bucal diario, esquema de vacunación completo de acorde a edad.

APP:

Transfusiones: negados

Traumatismos: negado

Quirúrgicos: cirugía en muñeca izquierda por quiste, impacto de arma de fuego en tobillo izquierdo.

Alérgicos: alimentos derivados del mar.

Crónico – degenerativos: HAS diagnosticado hace 6 años en tratamiento con losartan, DM diagnosticada en el 2008 en tratamiento con metformina y glibenclamida.

Padecimiento Actual:

Refiere haber iniciado el 3 de noviembre al llegar de viaje con dolor precordial tipo punzante que se irradiaba a brazo izquierdo por lo que acude a su UMF CAPU en la que es valorado y enviado a esta institución para valoración en donde deciden ingresarlo a el área de UCI por presentar paro cardiorrespiratorio, es ingresado a piso ya que lo programan para el día jueves para cirugía.

Inspección general:

Paciente masculino de edad aparente igual a la cronológica, mucosa oral hidratada, con adecuada coloración de tegumentos, extremidades integras.

Cabeza:

Cráneo normocéfalo, adecuada implantación de cabello, pestaña y pabellones auriculares, narinas permeables, pupilas isocóricas, normorreflexicas, con boca simétrica.

Cuello:

Cilíndrico, sin IY, pulso carotideo palpable, sin presencia de bocio, tráquea ventral y desplazable, no masas palpables, sin adenopatías.

Tórax:

Simétrico, adecuados movimientos de aplexión y amplexación, campos pulmonares sin estertores ni sibilancias, ruidos cardiacos de buen tono e intensidad, rítmicos, sin adenopatías supraclaviculares.

Abdomen:

Blando, depresible, no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, normoperistalsis, no megalias, globoso a expensas de panículo adiposo.

Tacto rectal: diferido.

Extremidades:

Integras, llenado capilar inmediato, pulsos presentes eutermicas y eutróficas.

Impresión diagnostica:

Enfermedad  coronaria trivascular.

Laboratorios:

Perfil de electrolitos:

Biometría hemática:

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