HISTORIA CLINICA Nº 4 ANAMNESIS

HISTORIA  CLINICA  Nº 4

ANAMNESIS

Filiación

Nombre:  MPR                        Sexo                :  Femenino

Edad           :  30 años                        Ocupación        :  Ama de casa

Nacimiento:  Lima                        Procedencia        :  Iquitos

Paciente mujer que    hace aproximadamente 06 meses, presenta sensación de malestar caracterizado por cansancio, astenia, mareos, refiere que se fatiga con facilidad, además presenta palpitaciones y en ocasiones mareos.

Funciones Biológicas: F.U.R. hace tres semanas; Régimen catamenial: 8/25; Apetito: Disminuido.                    Sueño: Aumentado.       Orina: Sin alteraciones.   Heces: Una deposición cada dos días.            

Sed: Sin alteraciones.   Peso: Pérdida ponderal no cuantificada.  micción y deposiciones normales

Antecedentes: 

Personales: dieta predominantemente rica en carbohidratos, ingesta solo 2 veces al día. Tiene 04 hijos vivos y sanos.

Patológicos: Refiere haber sido diagnosticada de parasitosis en la niñez, por lo que recibió tratamiento (No precisa medicación recibida ni el tipo de parásito).

Examen clínico:

Funciones vitales:            Peso: 48 kg                 Talla: 1.60 m                T°: 36.5 °C

                                         F.C: 100 por min.        F.R: 20 por min.       P.A: 90/65 mm Hg

Examen general: Al examen físico se encuentra palidez marcada de piel y mucosas y atrofia de mucosa lingual, uñas con estrías, cabellos quebradizos; Cardiovascular: soplo sistólico en todos los campos; Abdomen: blando, depresible, no doloroso; no visceromegalia. Resto del examen clínico sin alteraciones.

Exámenes Auxiliares:

Hemograma:

Hematíes: 2’500,000 por mm3, Leucocitos: 8,500 por mm3, Hemoglobina: 5.0 g/dl, Hematocrito: 18%. Segmentados: 61%, Abastonados: 4%, Eosinófilos: 2%, Basófilos: 0%, Monocitos: 3%, Linfocitos: 30%. Plaquetas: 850,000 por mm3,

Constantes corpusculares (según contador hematológico automatizado):

Volumen Corpuscular Medio (VCM): 72.0 fl          (VR: 80 – 94)

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM): 20.0 pgr         (VR: 27 – 33)

Concentración Media de Hb Corpuscular (CHCM): 27.7%         (VR: 32 – 38)    

Observaciones: Anisocitosis +++, poiquilocitosis: +++, Hipocromìa: +++, microcitosis:++, Policromatofilia: 1+.

Reticulocitos: 1.2%

V.S.G.: 80 mm/h                    (VN:  mujeres: hasta 20 mm/h, hombres: hasta 10 mm/h)

Ácido Fólico: 7 ng/ml                    (VR: 3 – 17.5 ng/ml)

Ferritina Sérica: 6 ng/ml        (VR: 15 – 200)

Hierro sérico: 25 ugr/dl          (VR: 60 – 140)

Capacidad  Total de Fijación de Fe: 520 ugr/dl         (VR: 250 – 400)

% Saturación de Transferrina: 15 %                  (VR: 30 – 40)

Transferrina Receptor Soluble (sTfR):    7.6 mg/L     (VR:1.9 – 4.8 mg/L)

Estudio de Médula Ósea:

Hemosiderina: ausente; celularidad levemente incrementada (++++); relación mieloeritroide: 1/1

Serie eritroide mostrando leve hiperplasia con buen grado de diferenciación celular.

Serie mieloide dentro de límites normales.

Serie Megacariocitica: leve hiperplasia.

Conclusión: ausencia de hemosiderina.

Cuestionario

1.- Identifique los síndromes existentes, plantee los diagnósticos: presuntivo y diferencial, establezca el plan de trabajo para el estudio de la anemia.

DIAGNOSTICO POR SINDROMES

• Síndrome constitucional.

• Sensación de malestar, cansancio, astenia, mareos, refiere que se fatiga con facilidad.

• Síndrome anémico:

• Fatiga con facilidad, mareos, palpitaciones.
• Palidez marcada de piel y mucosas.
• Atrofia de mucosa lingual (deficiencias de hierro)
• Cabello quebradizo.
• Uñas con estriaciones.
• Soplo sistólico en todos los campos (compensación cardiaca)

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

• Anemia Ferropénica:

•        Hb 5 gr/dl

•        Hematíes 2.5x106

•        Hierro[pic 1]

•        Hemosiderina[pic 2]

•        VCM[pic 3]

•        HCM[pic 4]

•        Ferritina[pic 5]

•        Saturación de transferrina. [pic 6]

•        Receptor soluble de transferrina. [pic 7]

•        Anisocitosis y poiquilocitosis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Anemia anaplásica.
• Anemia talasemia menor.
• Anemia por enfermedades crónicas.

PALN DE TRABAJO

Para el estudio de la anemia:

1. Interrogatorio-Tipo de dieta: Déficit en la ingesta de alimentos ricos en hierro, exceso de carbohidratos y leche, suplemento de hierro y tipo de suplementación, etc.

Antecedentes de prematurez, embarazos múltiples, menstruaciones abundantes y déficit de hierro en la madre.

Antecedentes de patología perinatal. Pérdidas de sangre: color de heces, epistaxis, hematuria, hemoptisis, etc.  Trastornos gastrointestinales: diarrea, esteatorrea, etc.

Procedencia geográfica: zonas de parasitosis (ej.: uncinariasis) endémicas

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