HISTORIA CLINICA. FECHA Y HORA DE LA ANAMNESIS

HISTORIA CLINICA

FECHA Y HORA DE LA ANAMNESIS

FICHA DE IDENTIFICACIÓN O DATOS DE FILIACIÓN

• NOMBRE DEL PACIENTE
• SEXO
• EDAD
• FECHA DE NACIMIENTO
• LUGAR DE NACIMIENTO
• RESIDENCIA ACTUAL
• OCUPACIÓN
• ESCOLARIDAD
• ESTADO CIVIL
• RELIGIÓN
• ORIGEN DE LA ANAMNESIS Y FIABILIDAD (especificar quien brindó la información)

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES (ABUELOS, PADRES, HIJOS Y HERMANOS): hacer énfasis en enfermedades como hipertensión, enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, ictus, diabetes, enfermedades de la tiroides o de los riñones, cáncer (mama, ovario, colon y próstata), artritis y artrosis, tuberculosis, asma o enfermedades pulmonares, cefaleas, trastornos epilépticos, enfermedades mentales, suicidio, abuso de sustancias y alergias etc.

• EDAD O FECHA DE FALLECIMIENTO
• ENFERMEDADES CONOCIDAS  O CAUSA DEL FALLECIMIENTO

ANTECENDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• VIVIENDA: ¿casa propia o rentada?, ¿cuantos viven ahí?, número de habitaciones, material de construcción, servicios básicos (agua, luz, drenaje, baño completo etc.)
• CONVIVENCIA CON ANIMALES: ¿qué animales?, ¿están vacunados y desparasitados?
• HIGIENE PERSONAL: ¿cada cuanto se baña?, ¿cada cuanto se cambia de ropa?, ¿cada cuando se lava las manos?, higiene dental (¿cada cuánto se lava los dientes?, ¿cada cuánto acude al dentista?)
• ALIMENTACIÓN: ¿cuantos días a la semana consume frutas, verduras, cereales, tubérculos, leguminosas y alimentos de origen animal y en qué cantidades cada uno (calidad y la cantidad de la alimentación)
• ACTIVIDAD FÍSICA: ¿cuantas veces a la semana hace ejercicio?, ¿qué tipo de ejercicio?
• EXPOSICIÓN A HUMO DE LEÑA, DRENAJE, TORRES DE ALTA TENSIÓN, SUSTANCIAS TOXICAS, VENENOS ETC.
• INMUNIZACIONES: ¿tiene todas sus vacunas? (tiene que estar muy seguro el paciente)
• CONVIVENCIA CON PERSONAS QUE TIENEN TUBERCULOSIS (COMBE)
• GRUPO SANGUÍNEO: ¿sabe que tipo de sangre es? (es muy importante que el paciente este seguro, a la mínima duda se debe poner que el paciente desconoce el dato)
• TATUAJES O PERFORACIONES: ¿Cuántos tiene?, ¿en qué parte del cuerpo se localizan?
• VIAJES RECIENTES (ULTIMO AÑO): ¿a qué lugar exactamente?, ¿hace cuánto viajó?, ¿Cuánto tiempo estuvo de viaje?
• PRÁCTICAS DE MEDICINA ALTERNATIVA

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• ENFERMEDADES CONGÉNITAS: ¿nació con alguna enfermedad?
• ENFERMEDADES PEDIÁTRICAS: ¿tuvo durante su infancia o adolescencia, varicela, sarampión, rubeola, fiebre escarlatina, parotiditis, roséola, mononucleosis infecciosa, síndrome pie-mano-boca etc.?, ¿hubo complicaciones durante la enfermedad?, ¿A qué edad le dio?
• ENFERMEDADES CRÓNICAS O MÉDICAS DIAGNOSTICADAS: especificar la enfermedad exacta que tiene el paciente (diabetes, hipertensión, hepatitis, asma o infección por VIH), ¿a qué edad se le diagnosticó?, ¿está controlada su enfermedad?, ¿con se está tratando?
• ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS: especificar enfermedades y fechas, diagnósticos, hospitalizaciones y tratamientos.
• LESIONES O TRAUMATISMOS (por accidentes o agresiones): Describir la lesión, tratamiento, secuelas, complicaciones, fecha y edad en que ocurrió.
• CIRUGIAS PREVIAS: especificar que cirugía exactamente y si hubo complicaciones antes, durante y después de la operación. Incluir fecha de la cirugía y edad en que ocurrió.
• ALERGIAS: especificar alérgeno y/o fármaco
• TABAQUISMO: ¿cuántos cigarros al día fuma?, ¿cuánto tiempo (años) lleva fumando? Con los datos anteriores sacar el índice tabáquico = ().[pic 1]

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• ALCOHOLISMO: ¿cuantas copas o cervezas toma en promedio durante 1 semana (especificar qué tipo de alcohol bebe)? ¿Cuánto tiempo lleva con este ritmo?

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• DROGADICCIÓN O TOXICOMANIAS: ¿es adicto/a a alguna sustancia?, ¿Qué sustancia es?, ¿en qué dosis la consume y cada cuánto?, ¿Cuánto tiempo lleva con la adicción?, ¿ha tenido problemas de salud por la adicción?  
• TRANFUSIONES: ¿Cuántas unidades se le transfundieron?, ¿Cuál fue la razón de la transfusión?, ¿hace cuanto fue la transfusión?
• ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS:

1. OBSTÉTRICOS: ¿Cuántos embarazos ha tenido en total? ¿Cuántos de esos han sido partos? ¿Cuántos de esos fueron cesáreas? ¿cuantos abortos ha tenido? ¿tuvo alguna complicación antes, durante y/o después de los partos, las cesáreas y/o los abortos? ¿Está embarazada actualmente?, ¿cómo se enteró que estaba embarazada?, ¿cuantas SDG tiene actualmente?, ¿ha tenido complicaciones durante sus embarazos?
2. DEL DESARROLLO: menarca (¿Cuándo fue su primera menstruación?), pubarca (¿a qué edad le salió el vello púbico?), telarca (¿a qué edad comenzó el desarrollo de sus mamas?), adrenarca (¿a qué edad le salió el vello axilar?).
3. CICLO MENSTRUAL: ¿cada cuánto tiene su ciclo menstrual?, ¿cuánto dura su ciclo?, ¿cuánto dura el sangrado?, ¿Cuántas toallas necesita durante el sangrado (cantidad de sangrado) ?, ¿Cuándo menstruó por última ocasión (fecha)?, ¿durante su ciclo tiene mucho dolor abdominal y/o pélvico o muchos cólicos (dismenorrea)?, ¿tiene flujo vaginal blanquecino durante su ciclo (leucorrea)?
4. SEXUAL: ¿a que edad inició su vida sexual?, número de parejas sexuales, ¿sus parejas sexuales han sido hombre, mujeres o ambos?, ¿utiliza preservativo cuando tiene relaciones sexuales?, ¿qué método de planificación familiar utiliza?, ¿cuánto tiempo lleva usando el método anticonceptivo?, ¿tiene actualmente alguna ITS, cuál?, ¿a lo largo de su vida ha tenido alguna ITS, cuál?
5. PREVENCIÓN: respecto a autoexploración mamaria, exploración mamaria médica, Papanicolaou, mastografía, aplicación de flúor etc., ¿cada cuánto se lo realiza?, ¿Cuándo fue la última vez que se lo hizo y cuáles fueron los resultados?

MOTIVO DE LA CONSULTA/PADECIMIENTO ACTUAL: deben describirse los 7 atributos de un síntoma (semiología) que son 4A´s, 3C´s: Área (localización e irradiación), Agravantes y atenuantes, Acompañantes, Asociated symptoms, Cantidad (o intensidad), Calidad y Cronología (inicio, calendario, horario, evolución, ritmo, periodicidad, frecuencia, estado actual).

• ¿COMO EMPEZÓ?
• ¿COMO HA EVOLUCIONADO?
• ¿COMO ESTÁ ACTUALMENTE?

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (¿ha tenido problemas con su sistema…?)

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