Historia Clinica Traumatologia

CENTRO DE ESTUDIOS UNIVERSITARIOS XOCHICALCO

SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Rodrigo Flores Hernandez

Genero: masculino

Edad: 20

Lugar de nacimiento: San Quintin, Bc.

Lugar de residencia: Ensenada, Bc.

Tiempo de residencia: 1 año.

Dirección:Paseo Miravalle 234.

Estado civil: soltero.

Ocupación: pescador.

Tipo de sangre: o +

Escolaridad: preparatoria.

Tipo de interrogatorio: directo.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Abuelo paterno finado a los 45 años por accidente automovilístico. Abuelo materno finado a los 75 por complicaciones de DM2. Padre murió a los 65 por cáncer de colon, y su madre a los 64 por cáncer pulmonar. Menciona un hermano de 38 años con hipertensión (no conoce tiempo de evolución). Niega hijos.

Si No Edad Descripción

Inmunizaciones x 20 La ultima que se aplico, fue la de tétanos, sin complicaciones.

Alergias X

Transfusiones X

Cirugias X

Medicamentos X

Tatuajes x Una calavera en antebrazo izquierdo.

Fracturas X

Toxicomanias x Comenzó a tomar desde los 13 años, ocasionalmente llegando a la ebriedad una vez a la semana (cerveza).

Fuma 6 cigarrillos por día, desde los 18 años.

Otros

Piercings x 19 Arete en la lengua.

Andrológicos

IVSA: 16 años.

Método anticonceptivo: condón.

Enfermedades de transmisión sexual: No ETS.

Número de parejas sexuales: 5, dos fueron de alto riesgo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Habita en casa rentada de una planta, hecha de bloque y concreto, ventilación e iluminación adecuada, en la planta baja tiene un baño, dividiéndose en sala comedor, cocina, cuarto de televisión y una recamara. El lugar cuenta con todos los servicios como lo es agua potable, drenaje y luz. El recolector de basura pasa cada lunes. Su dieta es buena en cantidad y calidad. Ingiere vegetales 3/7, cereales 4/7, carnes rojas 5/7, carnes blancas 2/7 y frituras 6/7. Refiere bañarse todos los días, se lava los dientes 3 veces al día. Dice limpiar su casa todos los días, lavar baños una vez a la semana. Algunos días por las tardes le gusta salir a caminar alrededor de su casa. Duerme todos los días por lo menos 6 horas, su sueño es profundo y refiere descansar cuando duerme, no toma siestas durante el día.

PADECIMIENTO ACTUAL

Refiere mordedura de perro hace 2 meses en mano derecha y antebrazo por la cual acudió a urgencias para ser tratado con asepsia de heridas y suturas, después del accidente refiere tener secuelas las cuales son imposibilidad de extender cuarto dedo de la mano derecha. Acude a consulta por imposibilidad de extender su cuarto dedo de la mano derecha a consecuencia de mordedura de perro hace aproximadamente 2 meses. Paciente dice que fue suturado en sus heridas y recetado medicamento para el dolor e infección de los cuales no recuerda el nombre. El paciente dice no tener dolor en su dedo solo la imposibilidad de moverlo de forma correcta. Al momento de preguntar en una escala del una al diez su dolor este dice que es un 5. Dice no haber recibido ningún tipo de tratamiento antes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

General: Peso habitual, sin cambio de peso, debilidad, fatiga.

Piel y anexos: interrogados y negados.

Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta:

- Resfriados frecuentes.

Cuello: interrogados y negados.

Respiratorio: interrogados y negados.

Cardiovascular: Refiere sentir palpitaciones cuando realiza esfuezo.

Digestivo:

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