Guia historia clinica.

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

HOSPITAL ESCUELA UNIVERSITARIO

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

                                                    DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

FORMATO HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

I.    DATOS GENERALES

• Nombre completo del paciente:
• Sexo
• Edad:
• Fecha de Nacimiento:
• Lugar de Nacimiento:
• Residencia Actual:
• Teléfono, emisora radial que escucha.
• Ocupación:                                                                                                                                                      
• Religión:
• Raza:
• Escolaridad:
• Informante:
• Confiabilidad:
• Fecha  y hora de elaboración de la Historia:
• Sala /cama:                                                                                                                                      
• Número de expediente:
• Historiador:
• Año académico:
• Evaluador o responsable:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

II.  SINTOMA PRINCIPAL

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

IV. FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

V. INTEROGATORIO POR ORGANOS  APARATOS Y SISTEMAS                                                          

• SNC
• Cabeza:                    
• Ojos:
• Oídos:
• Nariz:
• Boca:
• Garganta:
• 8.- Cuello:
• 9.- Mamas:
• 10 Respiratorio:
• 11 Cardiaco:
• 12.Gastrointestinal:
• 13 Genitourinario:
• 14.Ginecológico:
• 15. Musculo Esquelético:
• 16. Neurológico:
• 17. Endocrino:
• 18. Hematológico:
• 19. Linfoganglionar:  
• 20. Piel y Faneras

VI.-  ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS  

1. ANTECEDENTES PRENATALES

1.

1.                                                             DATOS MATERNOS

• Nombre de la madre:
• Edad:
• Gestas:
• Abortos:
• Partos:
• Cesáreas:
• Partos Prematuros:
• Óbitos.
• hijos vivos:
• hijos Muertos:

2.    ESTADO DE SALUD DE LA MADRE DURANTE EL EMBARAZO:

• Sana/enferma:
• Enfermedad y si tiene ¿Cuál?:
• En qué periodo del Embarazo:
• Tratamiento recibido:
• Dónde; por quien:
• Exámenes y resultados de los mismos

3.    CONTROL  DE  EMBARAZO

• Lugar:
• Por quien:
• A partir de qué mes:
• Número de controles:
• Duración del Embarazo en semanas o meses:
• Fármacos Administrados:
• Exámenes realizados:

B.   ANTECEDENTES NATALES

• Lugar de nacimiento:
• fecha y hora de nacimiento:
• Atendido por:
• Duración del trabajo de Parto:
• vía de nacimiento: Parto o Cesárea (indicación, tipo , anestesia)
• Episiotomía:
• Ruptura de membrana: artificial, espontanea, horas.
• Complicaciones;  madre /hijo:
• Anotar:

• Peso:
• Talla:
• PC:
• Perímetro Abdominal:
• Apgar:
• Maniobras de reanimación:

C. ANTECEDENTES NEONATALES PATOLOGICOS

Se investiga Antecedentes que ocurrieron desde el Primer día hasta los 28 días.

D. HISTORIA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL

¿Cuál fue el primer alimento ofrecido en el periodo recién Nacido Inmediato?

• Leche materna, Fórmula.

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Indagar en estas preguntas:

• Lactancia Materna Exclusiva,  Lactancia Materna más Fórmula,  Tipo de Fórmula.
• Destete; Inicio de alimentación complementaria;  uso de suplementos :  vitaminas o Minerales:
• Dieta Actual  (anote la cantidad y numero veces por semana) (análisis de la dieta.)

E.  CRECIMIENTO Y  DESARROLLO

...