Aplicaciones de la citologia exfoliativa en el diagnostico del cancer oral

 Aplicaciones de la citología exfoliativa en el diagnóstico del cáncer oral

Márcio Diniz Freitas (1), Abel García García (2), Antonio Crespo Abelleira (3), José Luis Martins Carneiro (1),  
José Manuel Gándara Rey (4)

(1) Odontólogo. Máster en Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantología, Facultad de Odontología, Universidad de Santiago de Compostela 
(2) Profesor Titular de Cirugía Oral, Facultad de Odontología, Universidad de Santiago de Compostela Jefe de Sección del Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Clínico Universitario de Santiago 
(3) Profesor Titular de Anatomía Humana, Departamento de Ciencias Morfológicas, Facultad de Medicina y Odontología, Universidad de Santiago de Compostela 
(4) Catedrático de Medicina Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Santiago de Compostela. España

Correspondencia: 
Dr. José Manuel Gándara Rey 
Facultad de Odontología  
Calle Entrerríos S/N 15706- Santiago de Compostela - España. 
Tlfo: 981 56 31 00 Ext: 12357 
E-mail: cigandar@usc.es

Recibido: 4-05-2003 Aceptado: 31-01-2004

RESUMEN: La citología exfoliativa es una técnica sencilla, no agresiva y bien aceptada por los pacientes, por lo que podría ser útil en el diagnóstico precoz del cáncer oral. Sin embargo, su utilización como método diagnóstico de atipias epiteliales y especialmente del carcinoma oral de células escamosas ha perdido importancia, sobre todo debido a su baja sensibilidad representada por el elevado número de resultados falsos negativos. Se atribuye esta baja sensibilidad a diversos factores, entre ellos: toma inadecuada de la muestra, error en la técnica e interpretación subjetiva de los hallazgos citológicos. Afortunadamente, en los últimos tiempos, el desarrollo del análisis cuantitativo, la citomorfología, el análisis del ADN, la detección de marcadores tumorales y el análisis molecular ha contribuido al resurgir de esta técnica.

El objetivo de este trabajo es hacer una breve revisión sobre las aplicaciones de la citología exfoliativa en el diagnóstico del cáncer oral.

Palabras clave: Cáncer oral, citología exfoliativa, citomorfología, análisis del ADN, marcadores tumorales, análisis molecular.

INTRODUCCIÓN

-Cáncer Oral

El carcinoma de células escamosas (CCE) representa más del 90% de los cánceres que afectan a la cavidad oral (1). En España, la incidencia del cáncer oral es de 12 a 15 casos/100.000 habitantes/año en varones y de 2 a 4 casos/100.000 habitantes/año en mujeres, y representa entre el 2 y el 3% de todas las muertes por cáncer en nuestro país (2). La tasa de supervivencia a los 5 años es de 80% en estadios iniciales, 40% en neoplasias con afectación regional y menos de 20% para pacientes con metástasis a distancia (3). La detección precoz en estadios asintomáticos garantiza no sólo un aumento en las tasas de supervivencia sino también una mejora en la calidad de vida en consecuencia a tratamientos menos agresivos y mutilantes (4). Sin embargo, en el momento del diagnóstico del cáncer oral, el 36% de los pacientes presentan enfermedad localizada, un 43% presentan enfermedad con afectación regional, un 9% presentan metástasis a distancia, y para el 12% restante el estadio de la enfermedad no se puede identificar (5). Estos resultados deben considerarse malos si se tiene en cuenta que los carcinomas de células escamosas se forman en el epitelio superficial de la cavidad oral, por lo que producen cambios visibles precoces.

El retraso en el diagnóstico se debe tanto al paciente, que puede no buscar atención ante una situación oral inusual, como a los profesionales del área de la salud, que pueden no explorar las lesiones adecuadamente.

-Citología Exfoliativa Oral

La citología exfoliativa oral se define como el estudio e interpretación de los caracteres de las células que se descaman, natural o artificialmente, de la mucosa oral. Consiste en observar al microscopio la morfología de las células epiteliales superficiales después de su toma, fijación y tinción (6). Es una técnica sencilla, no agresiva, relativamente indolora y bien aceptada por los pacientes, por lo que podría ser útil en el diagnóstico precoz del cáncer oral. Sin embargo, el uso de la citología exfoliativa oral para el diagnóstico de atipias epiteliales y especialmente del carcinoma oral de células escamosas ha perdido importancia, sobre todo debido a su baja sensibilidad representada por el elevado número de resultados falsos negativos (7). Se atribuye esta baja sensibilidad a diversos factores, entre ellos: toma inadecuada de la muestra, error en la técnica e interpretación subjetiva de los hallazgos citológicos (8).

En relación a la toma de la muestra el uso del cytobrush (Fig 1.) parece aumentar el número de células recogidas por muestra, y permite una mejor distribución de las mismas en el porta-objetos, lo que podría aumentar la sensibilidad de la técnica (9). Además, en los últimos tiempos, el desarrollo del análisis cuantitativo, la citomorfología, el análisis del ADN, la detección de marcadores tumorales y los métodos de diagnóstico molecular han contribuido al resurgir de esta técnica.

-Citomorfometría: Ogden et al. (10) sugieren que las técnicas cuantitativas, basadas en la valoración de parámetros como las variaciones del tamaño del núcleo y del citoplasma y en alteraciones en la relación núcleo/citoplasma, pueden aumentar la sensibilidad diagnóstica de la citología exfoliativa en el diagnóstico precoz del cáncer oral por ser técnicas objetivas, precisas y reproducibles (Fig 2).

Cowpe et al. (11) han demostrado que la citología exfoliativa es capaz de detectar cambios malignos, basándose en la determinación del área del núcleo y citoplasma en frotis teñidos con Papanicolau. En este estudio, publicado en 1985, se basaron en el cálculo del área del núcleo (AN), área del citoplasma (AC) y relación núcleo/citoplasma (AN/AC) de células de la cavidad oral, usando el método del planímetro, y concluyen que 50 células son suficientes para proporcionar una valoración coherente en varias localizaciones de la cavidad oral. Desde entonces, muchos estudios han sido realizados utilizando la técnica descrita por estos autores para valorar la influencia de diversos factores sistémicos y externos en los parámetros a ser medidos. El planímetro fue sustituido por métodos de análisis semiautomático de imágenes una vez que éstos mostraron ser métodos más apropiados debido a que aumentan la velocidad, exactitud y reproducibilidad de los resultados (12,13).

Cowpe et al.(14) encontraron que la disminución del área del citoplasma (AC) precede a un aumento del área del núcleo (AN) en los tejidos que sufren transformación maligna. Además, sugieren que debido a la ausencia de una base de valores citométricos normales, la mucosa sana del mismo paciente proporciona un control satisfactorio. Ramaesh T et al.(15) aplican técnicas citométricas para determinar los diámetros del núcleo y del citoplasma de células de la mucosa oral normal, de lesiones displásicas y de carcinoma de células escamosas. Encuentran que el diámetro del citoplasma se reduce a partir de las células de la mucosa normal hacia las lesiones con mayor grado de displasia, hasta adquirir su menor tamaño en las lesiones de carcinoma de células escamosas. En relación al diámetro del núcleo, encuentran que éste va aumentando a partir de las células normales hacia las células de lesiones con mayor grado de displasia adquiriendo su mayor diámetro en las células de las lesiones de carcinoma oral.

Estos estudios demuestran el valor de la citología exfoliativa en el seguimiento de lesiones clínicamente sospechosas, proporcionando un excelente test diagnóstico adicional para detectar lesiones malignas iniciales, y que la reducción del núcleo y el aumento del citoplasma pueden ser indicaciones precoces del cambio maligno.

-Contenido de ADN nuclear

La citometría estática permite la cuantificación del contenido de ADN en células obtenidas por citología exfoliativa, sin embargo, para el análisis del contenido de ADN, la tinción de rutina con Hematoxilina- Eosina es inadecuada, por lo que se necesitan tinciones especiales para asegurarse que la cantidad de ADN es proporcional a la cantidad de tinción. La Reacción de Feulgen completa estos criterios, ya que es un procedimiento de tinción con carácter estequiométrico (es decir, cada molécula fijada de reactivo de Schiff se corresponde con una porción constante y equivalente de molécula de ADN), lo que permite conocer la cantidad de ADN que contienen las diferentes células que componen la muestra. La gran ventaja del procedimiento es que sobre él puede realizarse la objetivación de esta información mediante espectrofotometría o técnicas de análisis digital de imágenes por densitometría de ADN (16).

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