CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

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CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

     Yo_____________________________________________________ con  pleno uso de mis  facultades  mentales  y  en  mí  

     calidad de paciente, o representante legal de este:

DECLARO EN FORMA LIBRE Y VOLUNTARIA LO SIGUIENTE:

1. En base a mi derecho de elegir a mi médico, acepto Al Dr(a) LUIS ENRIQUE AGUIRRE NARANJO como mi médico tratante, quien está avalado  por la Secretaria de Salud del Estado de Tabasco, y debidamente autorizado para ejercer la Medicina.
2. Estoy de acuerdo en que se me practiquen exámenes  médicos, procedimientos diagnósticos o terapéuticos que sean necesarios, para  lograr un diagnóstico certero y mantener así  mi estado de salud en buenas condiciones.
3. El medico ha respondido mis dudas sobre el diagnóstico médico y me ha explicado en lenguaje claro y sencillo el tratamiento que requiero así como los posibles efectos colaterales de la sustancia activa del fármaco.
4. Entiendo también que todo acto médico implica una serie de riesgos que pueden deberse a mi estado de salud, alteraciones congénitas o anatómicas que padezca, mis antecedentes de enfermedades, tratamientos actuales y previos y/o a la enfermedad que condiciona el procedimiento medico al que he decidido someterme.
5. Estoy consciente de que puedo requerir de tratamientos complementarios por otros servicios o médicos que favorezcan la atención integral de mi persona.
6. Que me comprometo a acudir a revisión médica en caso de llegar a tener alguna duda o molestia o cuando se me requiera por los servicios de salud.
7. Que se enteró de manera oportuna, clara y precisa a mi familiar responsable, del pronóstico en función del diagnóstico, y la propuesta de tratamiento a seguir, así como las ventajas, detalles y riesgos a los que me someto.
8. Que me comprometo al apego de mi tratamiento evitando el mal uso de los mismos en lo relacionado a las dosis indicadas a la suspensión y evitar vender, cambiar, traficar con los medicamentos que se me proporcionen en esta Unidad para el tratamiento de mi enfermedad.
9. Se me ha informado que de no existir este documento en mi expediente, no se podrá llevar acabo el procedimiento medico planteado y planeado.
10. En virtud de estar aclaradas todas mis dudas, DOY MI CONSENTIMIENTO para que mi persona o representado, pueda ser iniciado con el tratamiento propuesto, con los riesgos inherentes al tratamiento y autorizo al médico para que de acuerdo a su criterio, intente con ello resolver cualquier situación que se presente durante el tratamiento de acuerdo a mis condiciones físicas y/o emocionales.

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                                           NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO                                      NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O REPRESENTANTE LEGAL

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