Carta De Consentimiento Informado

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN INVESTIGACIÓN

Al firmar lo siguiente, confirmo que se me ha explicado este consentimiento en términos que yo entiendo.

Consiento que los datos y/o fotografías sean utilizadas en beneficio de un trabajo de investigación. Acepto además, que las fotografías y datos proporcionados sean utilizadas para propósitos de enseñanza.

Entiendo que mi imagen puede ser vista por miembros de un público ajeno a mi persona, además de médicos, enfermeras e investigadores médicos que usan regularmente esta información para su formación profesional.

Entiendo que no recibiré ningún tipo de gratificación por las fotografías y/o datos que proporcione.

La negación de consentimiento a la toma de fotografías e información personal como mi nombre, no afectará de ninguna manera la atención médica que se me proporcionará.

Entiendo que una vez firmado este consentimiento, no puede ser retirado.

Yo he leído y comprendido la información anterior y mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente; por lo que otorgo mi consentimiento para la toma de fotografías e información de mi persona, por la cual soy responsable:

Firma de conformidad del paciente participante

L.E.O. BLANCA MARGARITA AGUILAR CONSTANTINO

Nombre y firma del investigador

ENCUESTA DIRIGIDA A PACIENTES QUE PRESENTARON

RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

1. ¿Ha tenido embarazos previos a este? ¿Cuántos?

2. De haber tenido otros embarazos ¿Presentó alguna complicación en alguno de ellos?

a) Si b) No

3. ¿Cómo ha sido el trato brindado por el personal de esta institución antes, durante y después del parto?

a) Bueno. b) Regular c) Malo

4. ¿Le han explicado de forma clara los procedimientos a realizarle, las razones, así como los riegos que estos conllevan?

a) Si b) No

5. ¿Le dieron a conocer los métodos de planificación familiar que ofrece la institución y sus beneficios?

a) Si b) No

6. ¿Presentó sangrado que haya considerado excesivo o fuera de lo normal?

a) Si No

7. En caso de ser afirmativa su respuesta anterior ¿Informó al personal sobre su observación?

a) Si b) No

8. ¿Qué tipo de atención recibió al manifestar la señal mencionada

9. ¿Recibió algún tipo de orientación acerca de los signos de alarma que, en caso de presentarlos, deba regresar a este hospital?

a) Si b) No

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