FICHA DE ID. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

FICHA DE ID

Paciente: _________________________________________        Fecha: ______________

Fecha de Nacimiento: ____________                Edad Actual: _______        Sexo: F (   )  M (   )        

Ocupación: _______________________        Teléfonos: __________________________        

E-mail: ___________________________        Facebook: __________________________

AHF:   

DM (   )        HTA (   )        IR (   )                Hepáticos (   )        Cáncer (   )

APP: 

DM controlada (   )        HTA controlada (   )        IR (   )                Hepáticos (   )        

Cáncer (   )                Dislipidemia controlada (   )        Prótesis (   )                Marcapasos (   )

Hipotiroidismo: (   ) Hipertiroidismo (   )

Cirugías (   ) De: _________________________________________________________

Patologías de la piel: _____________________________________________________

Alergia a medicamentos: _________________________________________________

Características del Tratamiento

CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Colima, Colima; a                /        / 20         

Yo _________________________________________________________________ por medio de la presente acepto que seleccioné el tratamiento ______________________________________________________. El objetivo de este tratamiento es _____________________________________________________________.

Fui informada de los riesgos que contiene el tratamiento, tales como: el incremento de triglicéridos en sangre con todas sus consecuencias, hematomas, dolor, quemaduras, pequeñas descargas eléctricas.

Para no incrementar los factores de riesgo de lo antes mencionado y el resultado de mi tratamiento sea óptimo, me comprometo a:

• Realizar estudios de sangre indicados por NutriBella.
• Asistir mínimo 1 vez por semana a recibir mí tratamiento.
• Consumir 2 litros de agua simple al día, para ayudar a la eliminación de la grasa.
• Realizar actividad física mínimo 30 minutos, 3 veces a la semana para ayudar a mi cuerpo a metabolizar la grasa que no he desechado.
• Utilizar faja que apoye el tratamiento del área tratada.
• Llevar una alimentación adecuada a mi persona indicada por un profesional de la salud para evitar presentar alteraciones metabólicas y ayudar a lograr mis objetivos.
• Brindar información fidedigna respecto a mi historia clínica, y/o cualquier reacción, signo o síntoma que presente durante del tratamiento.
• En caso de cancelar mi cita, debo hacerlo con 1 día de anticipación, sin dejar pasar más de 15 días para retomar el tratamiento.

NutriBella se compromete a brindarme información oportuna respecto a cualquier procedimiento que pudiera ser ventajoso para mi tratamiento, así como aclarar cualquier duda que surja respecto a los procedimientos que se llevarán a cabo, así como los riesgos, beneficios o cualquier otro asunto relacionado con mi tratamiento. De igual manera los datos relacionados con mi privacidad serán manejados en forma confidencial, y bajo ninguna circunstancia se hará mal uso de ellos.

Comprendo que conservo el derecho de retirarme del tratamiento en cualquier momento en que lo considere conveniente pero mi dinero no será reembolsado.

Acepto que, si no me comunico para agendar cita, por más de 4 semanas, se perderá el paquete comprado. Comenzando nuevamente con valoración y sugerencias de tratamiento.

Acepto que mis fotos sean utilizadas con los fines publicitarios de NutriBella, cuidando mi integridad y anonimato*.  SI (   ) NO (   )

*no aplica en tratamientos faciales.

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