CONSENTIMIENTO INFORMADO PRACTICAS

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

RECURSO HUMANO EN FORMACION

Villahermosa, Tabasco, ______ de ________________ de _________.

D. AD. ANTONIO ARENAS CEBALLOS

DIRECTOR DE CALIDAD Y EDUCACION EN SALUD

SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO

PRESENTE.

El suscrito: _________________________________________________________________

Alumno (a) de la Institución Educativa: ___________________________________________

Para prestar mi: _____________________________________________________________

                                  ( Práctica Clínica, Práctica Profesional, Estancia,  Residencia Profesional)

De la carrera de: ___________________________________________________

Señalando como domicilio para recibir cualquier notificación, el ubicado en: ______________________________________________________________ me dirijo a Usted de la manera más respetuosa para manifestar lo siguiente:

Que he sido informado (a) de manera amplia, clara y precisa de la situación epidemiológica en que se encuentra el país y en especial el Estado de Tabasco, por la propagación del virus SARS Cov-2, causante de la enfermedad conocida como COVID-19.

Que conozco y se los alcances del DECRETO publicado por el Titular del Ejecutivo del Estado, en el Periódico Oficial de fecha 20 de marzo de 2020; del ACUERDO publicado en el Diario Oficial de la Federación el día 23 de marzo de 2020, por el que el Consejo de Salubridad General reconoce la epidemia de enfermedad por el virus SARS Cov-2 (COVID-19) en México, como una enfermedad grave de atención prioritaria, así como se establecen las actividades de preparación y respuesta ante dicha epidemia; y de las Recomendaciones emitidas por el Consejo de Salubridad General, establecidas en LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD SANITARIA con fecha 30 de marzo de 2020.

BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD MANIFIESTO QUE:

Actualmente NO____, y/o SI ____ me encuentro dentro de los grupos de riesgo que señala la Medida de Seguridad Sanitaria número 4; es decir que SI ____ NO ____ soy portador (a) de hipertensión arterial _____ diabetes mellitus _____, enfermedad cardiaca o pulmonar _____, inmunosupresión (adquirida o provocada) _____, en estado de embarazo o puerperio inmediato _____.

Sin embargo, y considerando que la práctica es un elemento esencial en mi formación académica, he tomado la decisión, de manera personal, de mi propio y libre albedrío, de realizar mi _________________________________.

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